‘Moeilijke’ cliënten en patiënten vinden we in alle sectoren van zorg en welzijn. Het zijn, kortgezegd, die mensen die niet beter worden of verbeteren, maar wel voor overlast zorgen. Langliggers op dure ziekenhuisbedden, veelbezoekers van de huisarts, notoire gevallen die niet komen opdagen op afspraken en vaste klanten van de EHBO met steeds dezelfde klachten. En als de langligger een zware roker is die weigert zijn bed uit te komen om de doorbloeding van zijn ontstoken been te verbeteren, riekt dit naar verwijtbaar gedrag. Hetzelfde geldt voor de veelbezoeker die ieder advies van de huisarts afdoet als niet goed genoeg, of voor de EHBO-patiënt die steeds wordt binnen gebracht na een mislukte suïcidepoging. Het zijn mensen die een zware wissel trekken op de betrokkenheid van professionals en iedere zorg- of welzijnsprofessional in Nederland kan er waarschijnlijk één of meerdere aanwijzen.
Het onderzoek in het kader van mijn proefschrift ‘Ambivalent connections’ ging specifiek in op de relatie tussen moeilijke patiënten en zorgverleners in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Het idee was dat hier winst viel te halen omdat de GGZ grotendeels is ingesteld op patiënten met wie het contact en de behandeling redelijk soepel verloopt. Eigenlijk hebben we op ‘moeilijke’ patiënten vaak geen ander antwoord dan dat ze nou eenmaal moeilijk zijn.
Minder gebruikelijk
Hoewel veel mensen bij geestelijke gezondheidszorg per definitie denken aan ‘moeilijke’ gevallen, is het in deze sector juist veel minder gebruikelijk om openlijk over ‘moeilijke’ patiënten te spreken. Wie er in de literatuur naar zoekt, vindt weinig informatie, afgezien van scherpe debatten over de afkeurenswaardigheid van de term ‘moeilijke’ patiënt. Ze bestaan dus niet in officiële documenten, maar wel in de praktijk. In de wandelgangen wordt tussen professionals vaak over ‘moeilijke’ patiënten gesproken. Er zijn verschillende redenen voor deze relatieve stilte. Eén daarvan is het feit dat de psychiatrie zich met menselijk gedrag bezig houdt, en niet alleen met lichamelijke problemen, waardoor ‘moeilijk’ gedrag al snel onderdeel wordt van een discussie over ziekte en gezondheid. Is het ‘ziek’ of ‘slecht’ gedrag?
Ook wil de psychiatrie graag een ‘harde’ medische wetenschap zijn die zich baseert op objectief waarneembare feiten. Subjectieve (morele) oordelen zoals ‘moeilijk’ passen daar niet goed in. En zo kan het gebeuren dat ‘moeilijk’ gedrag, zoals herhaald bellen buiten afgesproken tijden, professionals diskwalificeren en beledigen en chronisch zelfdestructief gedrag vertonen als symptomen van stoornissen worden beschouwd. Dit in tegenstelling tot de fysieke gezondheidszorg waar dergelijk gedrag als toerekenbaar aan de patiënt wordt gezien. Dat heeft gevolgen, zowel positieve als negatieve. Een positief effect kan zijn dat de patiënt dankzij de diagnose verontschuldigd wordt en de professional daardoor neutraler naar de patiënt kijkt. De keerzijde hiervan is echter dat alle begrip en hulp, het ‘goede’ gedrag dus, van de professional moet komen. Omdat de patiënt niet verantwoordelijk wordt gehouden voor zijn of haar gedrag.
Contraproductief
De sterke terughoudendheid van GGZ-professionals (en zorgprofessionals in het algemeen), om zich moreel uit te spreken over het gedrag van ‘moeilijke patiënten’, werkt, zo blijkt uit dit onderzoek, uiteindelijk contraproductief. In plaats van zich te verschuilen achter de ziekte (‘hij kan er niets aan doen’), zou het goed zijn als professionals zich meer uitspreken over wat we wel en niet mogen vragen en verwachten van patiënten en professionals.
Het is namelijk erg lastig om effectief met ‘moeilijke’ patiënten om te gaan zonder stelling te nemen. Denk hierbij aan een patiënt die niet op afspraken komt maar wel vaak op andere tijden belt en dan contact eist. Doet de professional hier niks mee, dan wordt hij/zij (en het secretariaat) steeds gestresster en geïrriteerder en krijgt een steeds negatievere blik op die patiënt. Maar het blijkt dat er best afspraken te maken zijn met patiënten over bellen en dergelijke, alleen niet wanneer het al helemaal uit de hand gelopen is.
Duidelijke visie
Hoe verleidelijk het ook is om te zoeken naar een medisch-wetenschappelijk antwoord op lastige morele vragen, het is toch vooral naïef en vermijdend. Het helpt veel beter als een organisatie een duidelijke visie heeft op bijvoorbeeld herhaaldelijk niet komen op gemaakte afspraken. Als het beleid is dat de patiënt dan een boete moet betalen, is dat in ieder geval helder en hoeft de professional niet op persoonlijke titel een reactie te bedenken. Zo’n visie en beleid voorkómen dat patiënt en professional in een vervelende interactie terecht komen waarin het lijkt alsof de professional de patiënt persoonlijk straft met een boete.
Als we man en paard duidelijk benoemen, ofwel de objectieve feiten scheiden van de subjectieve meningen en oordelen, valt er voor professionals en patiënten veel aan duidelijkheid te winnen in de gezondheidszorg. Om bij het vorige voorbeeld te blijven: we kunnen als GGZ heel lang nadenken over hoe het komt dat iemand zijn of haar afspraken niet nakomt – en dat moeten we ook doen. Maar tegelijkertijd kunnen we ook op het standpunt staan dat iemand niet maar eindeloos kan wegblijven, en dus grenzen stellen. Daar zouden we in de omgang met moeilijke patiënten beter in mogen worden: duidelijk zijn en grenzen stellen. Dat leidt er namelijk toe dat we minder met onze eigen irritaties bezig zijn en meer aandacht overhouden voor wat die ‘moeilijke’ patiënt te zeggen heeft.
Bauke Koekkoek promoveerde januari jongstleden aan de Radboud Universiteit. Hij werkt als senior wetenschappelijk onderzoeker bij Proces, het onderzoekscentrum van De Gelderse Roos/Pro Persona.