Monitor, 13 januari – Ieder(In) directeur Illya Soffer roept staatssecretaris Van Rijn op een landelijk toezichthouder, een waakhond, in te stellen die ‘de burger helpt in positie te blijven’ en ‘toeziet op de kwaliteit van uitvoering’. Nieuwsuur, 25 februari - Patiëntenkoepel Landelijk Platform GGz wil dat er een landelijke autoriteit met doorzettingsmacht komt waar kinderen en ouders terecht kunnen die niet snel genoeg geholpen worden in de jeugdzorg.
Het zijn zo maar twee voorbeelden van vaker gehoorde klachten dat gemeenten niet in staat zijn om objectief tot een oordeel te komen over wat er voor zorg geleverd moet worden. Ze zouden belanghebbend, amateuristisch en vooringenomen zijn. Als bewijs daarvan worden een paar treurig stemmende verhalen in beeld gebracht en als remedie wordt Den Haag opgeroepen om in te grijpen. Een landelijke autoriteit die er op kan toezien dat het keukentafelgesprek objectief, onafhankelijk en belangeloos kan plaatsvinden.
Ai, hoe kort is het geheugen. In 1994 kwam de Raad voor de Volksgezondheid met een baanbrekend advies, Indicatiestelling en zorg op maat, waarin de vloer werd aangeveegd met de traditie dat professionals zelf de intake deden voor hulpverlening die door hun eigen instelling werd geleverd. Als zorginstellingen namelijk zelf hun intake doen dan is het logisch dat ze vooral naar zichzelf verwijzen. De zorg is dan niet vraaggestuurd, maar aanbod- of omzetgestuurd. Weg met deze vorm van verplichte winkelnering, zei de Raad, het beoordelen van de hulpvraag dient ‘objectief, onafhankelijk en integraal’ te geschieden. Zo zijn we aan het woord indicatie gekomen, dat daarvoor niet gebruikt werd. Vanaf het midden van de jaren negentig schieten de onafhankelijke indicatieorganen als paddenstoelen uit de grond. Er vertakt zich over het hele land een netwerk van Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) dat moet waken over de toegang tot de AWBZ en ook achter de vorming van de Bureaus Jeugdzorg zit hetzelfde idee dat in deze bureaus op een onafhankelijke wijze een oordeel geveld kan worden welke zorg nodig is.
Er was een monster gebaard
Misschien was het idee niet eens zo onaardig, maar in de praktijk werd het een ramp. Er nestelde zich een nieuwe bureaucratische laag tussen hulpvrager en hulpverlener met eigen papieren, protocollen en omslachtigheden. Het wantrouwen tegen de naar zichzelf verwijzende instellingen betaalde zich uit in een honderden miljoenen verslindende bureaucratie die met de dag complexer werd. Er was een monster gebaard.
De decentralisaties werden mede ingefluisterd door de behoefte om dit monster te temmen. Grote delen van de AWBZ verhuisden naar de gemeenten en dat zou het moment opleveren dat zij zich zouden kunnen ontworstelen aan de wurggreep van het CIZ die dan alleen nog maar de toegang zou kunnen bepalen tot de Wet Langdurige Zorg. Door ook de Jeugdzorg over te hevelen naar de gemeente zou hier dezelfde ontbureaucratisering kunnen optreden.
Zo zijn we aan het keukentafelgesprek gekomen. De generalisten van de sociale wijkteams en de jeugd & gezinsteams gaan met de bewoner om tafel om samen te bepalen wat er moet gebeuren en wie wat kan doen. Het gaat niet om een objectieve toekenning van zorgrechten, maar om een betekenisvolle samenspraak van wat er nodig is. Dat is het idee.
Een precair loyaliteitsconflict
In de praktijk blijkt dat knap lastig, dat zal niemand verbazen. Want nogal wat leden van wijkteams worden met een stevige herindicatie-portefeuille hun wijk in gestuurd. Ze worden geacht een kritisch oordeel te vellen over bestaande hulpverlening. Niet alles wat vroeger werd geboden, kan en wil de gemeente leveren. Er moet immers wel bezuinigd worden. Dat is een eerste opdracht.
De andere is dat generalisten ook geacht worden om met mensen een soort vertrouwensrelatie op te bouwen. Zoek de vraag achter de vraag, een van de ‘ankers’ van het programma welzijn nieuwe stijl die overal in het land een plek hebben gekregen in de transitienota’s. De generalist moet dus streng zijn en vertrouwen winnen. Keurmeester en professional. Dat gaat niet altijd even soepel samen. Hier steekt een precair loyaliteitsconflict de kop op. Is de generalist loyaal aan de bewoner of loyaal aan het strenge beleid van de gemeente? Het is een van de redenen waarom – voor zover wij daar berichten over ontvangen vanaf de werkvloer - veel herindicatiegesprekken vaak toch op een continuering van de bestaande zorg uitkomen.
Er zijn overigens voldoende zelfverzekerde generalisten die hier geen moeite mee hebben. Die vinden dat gewoon eerlijk zeggen waar het op staat onderdeel is van hun professionaliteit. Hulpverlenen is immers niet alleen maar ja zeggen op de wensen van een bewoner. Dat is nu juist de softe aanpak waar we vanaf moeten. Het aardige van wijkteams is bovendien dat de inzet niet afhankelijk is van een indicatie. Ze blijven in de buurt en kunnen ook als iets niet wordt toegewezen met mensen in contact blijven. De leverantie is dan geen voorwaarde voor een goed contact.
Verfijnd rollenspel tussen afstand en nabijheid
Maar soms ligt de kwestie ingewikkelder. In Wageningen vertelde een hulpverlener dat ze in lastige situaties heel graag een onderscheid maakt tussen haar rol als hulpverlener en haar rol als beslisser. Dan speelt ze het spel van wat ze de good en bad cop noemt. Dat doet ze vooral bij gezinnen die weinig of geen vertrouwen hebben in instanties. Soms hebben ze er hele negatieve ervaringen mee, vaak zijn ze door hun beperkingen afhoudend of soms zelfs paranoïde. Zeker als er kinderen in het spel zijn, komt er vaak spanning op de verhouding met de professional te staan. Ze zien dan elke professional snel als een verlengstuk van de jeugdzorg die – in hun ogen - naar eigen goeddunken kan ingrijpen. De professional kan in zo’n situatie op een langere termijn alleen dan wat betekenen als zij erin slaagt een vertrouwensrelatie in stand te houden. Als zij besluiten neemt die noodzakelijk zijn maar die het gezin niet ziet zitten, dan kan ze het verder schudden. Daar zijn de kinderen niet bij gebaat.
De Wageningse professional neemt in zulke gevallen de rol van good cop op zich – ze wijst op de consequenties die kunnen optreden als er niet wordt meegewerkt, maar stelt zich beschikbaar om het gezin op weg te helpen. Dat kan in Wageningen omdat voor complexe gevallen een speciaal team deskundigen functioneert (de bad cops) dat met het gezin in gesprek gaat, goed luistert, maar ook reëel is en al zeker geen blad voor de mond neemt. Zo ontwikkelt zich een verfijnd rollenspel tussen afstand en nabijheid, tussen nuchterheid en loyaliteit, waarin een professional ruimte creëert om bijvoorbeeld in het belang van de kinderen een rol te kunnen spelen zonder dat zij als de boeman wordt gezien.
Goedkope reflex van landelijke belangenorganisaties
Het is wel een heel goedkope reflex om dit soort precaire situaties af te doen als amateurisme, vooringenomenheid en belangenverstrengeling, zoals veel landelijke belangenorganisaties en beroepsorganisaties het graag doen voorkomen. Het is ronduit naïef om te denken dat een landelijke autoriteit hier een beslissende stem in zou moeten hebben. Want de worstelingen in wijkteams tonen paradoxaal genoeg het gelijk en ongelijk aan van de jaren-negentig-gedachte dat er een waterscheiding moet zijn tussen de indicatiestelling en hulpverlening. Destijds sloeg men totaal de plank mis omdat de beleidsmakers er vanuit gingen dat een deskundige passant op basis van een afvinklijst en een gesprek een objectieve en ook nog eens integrale indicatie zou kunnen opstellen. Dat was een technocratische naïviteit die ons duur is komen te staan.
De tijd van nationale handboeken en afvinklijsten is voorbij
Maar ze zaten er ook niet helemaal naast. Als de rol van beslisser en zorgverlener in één hand komt te liggen, dan kunnen er oncontroleerbare dingen gebeuren. Nog even afgezien van het feit dat de meeste professionals niet goed zijn in het nee-zeggen, dreigt er dan ook voor de hulpvrager een situatie waarin subjectiviteit, willekeur of gemeentelijke bezuinigingsdrang een te groot gewicht in de weegschaal leggen.
Wat we geleerd hebben uit de CIZ-jaren is dat hier niet een groot landelijk apparaat op past. De tijd van nationale handboeken en afvinklijsten is voorbij. Wat we leren uit het Wageningse voorbeeld is dat er verfijnd lokaal samenspel moet komen tussen de verschillende rollen van professionals en de belangen van hulpvragers. Het zou de belangenorganisaties sieren als ze in plaats van old-school-oplossingen hun creativiteit zouden aanwenden om daar goede lokale constructies voor te vinden.
Je kunt bijvoorbeeld zowel hulpvragers als generalisten een mogelijkheid bieden tot een second opinion te vragen. Dat kan allerlei vormen aannemen (een andere generalist inschakelen, onafhankelijke cliëntondersteuners mee laten kijken), misschien is het zelfs een idee om de vorm van geval tot geval te variëren. Voor de hulpvrager is zo’n second opinion een mogelijkheid om ervaren willekeur en onzorgvuldigheid tegen te gaan, voor de generalist is deze back up een mogelijkheid om een prangend loyaliteitsconflict te ontlopen. Misschien is het een idee als het om complexe situaties gaat waar kinderen in het geding zijn om een instantie te hebben, zoals in Wageningen, waar lokale professionals (en ook gezinnen zelf) hun zaak aan kunnen voorleggen.
Voorkom dat het proces vastloopt in wantrouwen
Wat niet moet gebeuren is dat het hele proces met rechten en procedures wordt belegd, want dan introduceren we een nieuwe bureaucratie. Wat er wel moet gebeuren is dat er mogelijkheden worden gecreëerd om in het geval van spanningen of onwenselijkheden handelingsruimte tot stand te brengen die voorkomen dat het proces vastloopt in wantrouwen. Voor landelijke belangenorganisaties als Ieder(in) is het kennelijk een gruwel, maar toch zullen ze er mee moeten leren leven dat iedere gemeente daarin een eigen weg moet zien te vinden, waarbij het slim is om van elkaar te leren.
De grootste fout wordt echter gemaakt als het uitoefenen van de twee rollen als iets wordt gezien dat de generalisten in de wijkteams en jeugdteams er gemakkelijk even bij kunnen doen. Dat zou van eenzelfde naïviteit getuigen als die van de indicatie-ideologen uit de jaren negentig. Helaas valt te vrezen dat die veranderstelling in nogal wat stadhuizen de boventoon voert, in dat opzicht hebben de belangenorganisaties wel degelijk een punt.
Pieter Hilhorst is politicoloog en publicist, tot maart 2014 was hij wethouder in Amsterdam; Jos van der Lans is cultuurpsycholoog en publicist. Half januari verscheen Nabij is beter II. Over het inlossen van de beloften van de decentralisaties, te downloaden of te bestellen op: www.kinggemeenten.nl.
Afbeeldingsbron: Sebastiaan ter Burg (Flickr Creative Commons)