Het zorgstelsel kent een aantal problemen, die, wanneer ze niet worden opgelost, het systeem op termijn onhoudbaar maken. Waar het op neer komt is dat minder mensen met minder middelen in een gestaag toenemende vraag naar zorg moeten voorzien. Daar komt nog bij dat de huidige organisatie en bekostiging erg versnipperd zijn en er geen enkele samenhang bestaat tussen publieke zorg en de eerste en tweedelijnszorg. Bovendien is er mede door de toenemende specialisatie sprake van een toenemende discrepantie tussen vraag en aanbod en onvoldoende aandacht voor de patiënt. Dat laatste is deels het gevolg van een financiering die meer gericht is op productie dan op zorg, om maar niet te spreken van de problematiek rond marktwerking in de zorg en mogelijke winstuitkering.
Zorgstelsel moet hoogstnodig op de helling
Om de grote uitdagingen het hoofd te kunnen bieden, is een paradigmashift in de zorgsector dringend noodzakelijk. Ofwel, de sector moet haar aandacht verschuiven van ziekte naar zieke en alleen zorg bieden wanneer die nodig is en niet omdat er nu eenmaal een afspraak is gemaakt. Het komt geregeld voor dat een patiënt met een chronische meervoudige aandoening op een lang te voren gemaakte afspraak verschijnt, terwijl er weinig aan de hand is. Vaak blijkt dat er enkele weken daarvoor wel van alles mis was. Dat moet dus anders. Ook moet de zorg meer aandacht schenken aan gezond gedrag en het voorkomen van ziekte en ongemak. En, niet in de laatste plaats, dient de patiënt meer zijn eigen verantwoordelijkheid te nemen.
De afgelopen jaren heeft de artsenorganisatie, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) zich nadrukkelijk geroerd in de discussie over de noodzakelijke aanpassingen van het zorgstelsel. Voor de KNMG is de patiënt daarin steeds het uitgangspunt geweest. Het stelsel moet zorg bieden die veilig is, van goede kwaliteit, toegankelijk en bereikbaar. Een zorg die meer optimaal dan maximaal is, meer geïntegreerd dan gefragmenteerd, goedkoop waar het kan en duur waar het moet, dichtbij huis waar mogelijk en verder weg waar noodzakelijk. Zorg moet ziekten behandelen maar ook gezondheid en participatie bevorderen.
Verder dient het ruimte te bieden voor functioneren naast ongemak en voor het maken van eigen, weloverwogen keuzes. Om dat te kunnen realiseren, is het noodzakelijk dat de zorg meer dan nu rond de patiënt georganiseerd wordt; dat de schotten tussen de eerste en tweede lijn worden geslecht en dat er een beter zorgcontinuüm wordt gerealiseerd. Ook moeten de vervolgopleidingen meer in lijn met de zorgvragen komen en dient er een betere balans te komen tussen generalistische en specialistische zorg.
Agenda voor de zorg
Al deze punten zijn nader uitgewerkt in een Agenda voor de zorg, een gezamenlijk initiatief van consumenten, patiënten, zorgaanbieders, zorgverleners en zorgverzekeraars. In de Agenda, die ze de afgelopen zomer hebben opgesteld, doen de initiatiefnemers een voorstel aan het nieuwe kabinet om de zorg te verbeteren en betaalbaar te houden. De kracht van het voorstel ligt in het pleidooi voor een integrale aanpak van de gezondheidsproblematiek over sectoren heen. Belangrijk element daarin is de noodzakelijke hervorming van de langdurige zorg, waardoor cliënten meer eigen regie en meer verantwoordelijkheid krijgen om zelf en met hun omgeving tot oplossingen te komen. Professionele zorg wordt in het verlengde hiervan aangeboden, waarbij de nadruk komt te liggen op kwaliteit van leven in plaats van zorg.
De initiatiefnemers stellen terecht dat het huidige stelsel de noodzakelijke paradigmashift belemmert. Ze willen daarom de behandeling, verpleging en verzorging van ouderen en chronisch zieken overhevelen van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet, zodat de zorg aan deze doelgroep integraal en in een continuüm kan worden georganiseerd. Als gevolg daarvan kan de AWBZ dan weer teruggaan naar waar deze ooit voor bedoeld was: een publieke verzekering voor langdurige onverzekerbare zorg, zoals de gehandicaptenzorg.
Daarnaast worden er in de Agenda voorstellen gedaan om meer aandacht aan preventie en gezond gedrag te geven, ongepast en ondoelmatig gebruik van zorg terug te dringen en de organisatie van de zorg te vernieuwen. En wordt er gepleit voor een bekostigingssysteem dat zorgaanbieders meer beloont voor kwaliteit en gezondheidsuitkomsten in plaats van handelingen, verrichtingen en indicaties, zodat ongewenste volumeprikkels worden gecorrigeerd.
Ouderenzorg uitruilen tegen lantaarnpalen
In het recente regeerakkoord is een aantal van de voorstellen van de initiatiefnemers overgenomen. Positief is dat de regering preventie en een gezonde leefstijl actief wil bevorderen hoewel tot nu toe onduidelijk is hoe ze dat wil doen. Positief is ook dat het kabinet meer accent wil leggen op samenwerking (in plaats van concurrentie) in de zorg; dat ze meer wil sturen op resultaat (in plaats van productie); dat ze de eerstelijnszorg verder wil versterken, en dat ze de akkoorden respecteert die met de eerste en tweede lijn en GGZ zijn gesloten.
Het valt toe te juichen dat het kabinet de langdurige zorg wil hervormen. Alleen kiest het daarin voor een andere aanpak dan in de ‘Agenda voor de zorg’ is voorgesteld. Het kabinet wil namelijk dat de AWBZ wordt omgevormd tot een landelijke voorziening voor intramurale zorg voor ouderen en gehandicapten. De AWBZ-zorg die nu thuis of in de directe omgeving wordt geleverd, komt, als het aan het kabinet ligt, straks, in afgeslankte vorm, voor de verantwoordelijkheid van de gemeenten. Hierdoor blijft de zorg voor ouderen gefragmenteerd en ontstaat er het reële risico dat de zorg voor mensen met een ernstige beperking, ouderen en chronische zieken die nog thuis wonen meer een voorziening dan een recht wordt. Per gemeente kan dit onderwerp van discussie worden, als vanwege beperkte middelen keuzes moeten worden gemaakt. Dan kan het dus zo maar gebeuren dat onderdelen van ouderenzorg worden uitgeruild tegen meer straatverlichting of meer peuterspeelplaatsen.
Ten slotte blijft de kans bestaan dat winstuitkering in de zorg mogelijk wordt. In beginsel is daar niets op tegen, vooropgesteld dat dit zou leiden tot zorginnovatie, kwaliteitsverbetering en betere dienstverlening, zonder toename van kosten. En daar zit nu juist de kneep. Er is de afgelopen jaren een groot aantal wetenschappelijk onderzoeken gepubliceerd waarin de kosten en zorgkwaliteit van for-profit en not-for-profit instellingen worden vergeleken. Vrijwel zonder uitzondering tonen deze onderzoeken aan dat een for-profit benadering in de zorg leidt tot hogere kosten en lagere kwaliteit. En daarmee komen we bij wat het eigenlijke punt van discussie zou moeten zijn; niet of er wel of geen marktwerking in de zorg zou moeten worden toegestaan, maar wat de beste manier is om goede en betaalbare zorg te realiseren die toegankelijk is voor iedereen. Een visie daarop is in het regeerakkoord helaas niet terug te vinden.
Prof. Dr A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman is hoogleraar Interne Geneeskunde, in het bijzonder de Endocrinologie aan de Universiteit Maastricht. Dit artikel is een bewerking van de afscheidsrede die hij op 14 december 2012 heeft uitgesproken.