De apotheker achter de voordeur scheelt mensenlevens

Patiënten die hun medicijnkuur niet afmaken, doen hun gezondheid geen goed en kosten de samenleving geld, veel geld. Om de therapietrouw te verbeteren, moet de apotheker de patiënt thuis opzoeken. Daar behoort hij dan wel behoorlijk voor te worden beloond.

Hoe minder tijd er aan de patiënt wordt besteed, des te goedkoper de zorg. Zo valt het huidige, op efficiëntie gerichte zorgbeleid volgens Ab Klink te omschrijven. In zijn recente artikel op deze site geeft  Klink aan hoe deze gedachte kan worden doorbroken, om te beginnen in de (openbare) farmacie. Helaas is zijn eerste suggestie dan om 2 euro te korten op de receptregelvergoeding: de gedeeltelijke vergoeding die apotheken ontvangen voor hun praktijkkosten.

Therapietrouw is gezamenlijke verantwoordelijkheid

Korten op de inkomsten van de apotheek hebben we de afgelopen jaren meer gezien, onder anderen door het ‘preferentiebeleid’ waarbij zorgverzekeraars het goedkoopste label van een geneesmiddel voor een bepaalde periode aanwijzen als voorkeursmiddel en alleen dat geneesmiddel vanuit de basisverzekering vergoeden. Dat beleid heeft ertoe geleid dat bij meer dan de helft van alle apotheken het water tot aan de lippen staat, een derde van alle apotheken aan het infuus van de bank hangt en de werkgelegenheid in deze sector tot een zodanig minimum is gedaald dat het ten koste dreigt te gaan van de zorgverlening aan de patiënt.

Overigens bestaat de receptregelvergoeding formeel niet meer. Daarvoor is in 2012 een systeem van vrije prijzen gekomen. Prijzen worden nu in onderhandeling tussen zorgverzekeraars en apothekers vastgesteld. De prijzen hebben betrekking op elf door de Nederlandse Zorg Autoriteit vastgestelde ‘prestatiebeschrijvingen farmaceutische zorg’. Bevordering van de therapietrouw wordt niet apart als prestatie genoemd. Onder (medicamenteuze) therapietrouw wordt verstaan de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de afgesproken manier van innemen. De WHO definieert ‘adherence’ als volgt: ‘the extent to which a person’s behavior – taking medicines, following a diet and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider’. Therapietrouw is dus een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de patiënt en zijn zorgverleners (‘shared decision making’).

Helft van patiënten negeert voorschriften

Therapieontrouw kan allerlei oorzaken hebben. Het kan (1) therapie-gerelateerd zijn (merkbare effectiviteit, bijwerkingen, gebruiksgemak); (2) betrekking hebben op kennis, motivatie, beleving en verwachtingen van de patiënt, (3) liggen aan de sociale omgeving van de patiënt (of zijn economische status), of (4) verband houden met zijn ziekte (ernst van de symptomen, co-morbiditeit en gebruik van andere geneesmiddelen). En het kan liggen aan (5) de relatie met en samenwerking tussen zorgverleners. Het steeds ontvangen van verschillende doosjes, zelfs al gaat het telkens om hetzelfde actieve bestanddeel, is, als uitvloeisel van het huidige preferentiebeleid, zeker een belangrijke factor waardoor therapieontrouw in de hand wordt gewerkt.

Bij onderzoek blijkt de therapietrouw te variëren, maar gemiddeld volgt 50 procent van de patiënten een advies niet of niet op de juiste manier op. Of iemand trouw is aan de therapie, is overigens nog zo niet eenvoudig vast te stellen. De patiënt vragen naar hoe hij zelf vindt dat hij het doet, is niet zeer betrouwbaar en het analyseren van urine - of bloedmonsters is duur en belastend en zegt slechts iets over de laatste paar dagen voor monstername. Een combinatie van verschillende controlemethoden is ook kostbaar, maar vermoedelijk het meest betrouwbaar. Daarbij moet worden gedacht aan het checken van apotheek-databases (komt de patiënt op tijd terug om zijn herhaalmedicatie op te halen?) en het bij huisbezoek tellen van wat er zich nog in het medicijnkastje bevindt (klopt het aantal medicijnen met wat het zou moeten zijn als steeds op de juiste manier is ingenomen?).

Voor therapietrouw komt apotheker achter de voordeur

De mogelijke interventies ter bevordering van de therapietrouw kunnen in verschillende categorieën worden verdeeld: sociale en economische interventies (educatie en motivatie); zorgverlener-gerelateerde interventies (optimaliseren van voorschrijfmethodieken en synchronisatie van afleveringen); therapiegerelateerde interventies (medicijnrollen, doseringsaanpassingen, aanpassing van verpakking of toedieningsvorm); conditiegerelateerde interventies (het monitoren van bijwerkingen); patiëntgerelateerde interventies (herinneringsapps, hulpgroepen (social media) of regelmatige zelfrapportage, en ten slotte combinaties van bovenstaande interventies (blijken vaak het best te werken).

Een beredeneerde keuze voor deze of gene interventie vereist creativiteit en ervaring; succes is niet op voorhand verzekerd en de wetenschappelijke evidentie is gering. En bovendien kosten al deze door de zorgverleners uit te voeren interventies geld. De vraag is dus of het bevorderen van therapietrouw de inspanningen en investeringen wel waard zijn. Volgens het Geneesmiddelbulletin kan door het ontbreken van harde gegevens de vraag of therapietrouwbevorderende maatregelen op de lange termijn de mortaliteit en morbiditeit verlagen, niet eenduidig worden beantwoord. Aan de andere kant is er ruim voldoende informatie beschikbaar die aangeeft dat de kosten van therapieontrouw hoog zijn, hetgeen ook gevoelsmatig mag worden verwacht. Als je je medicijnen niet inneemt, dan werken ze nu eenmaal niet.

Te weinig therapietrouw kan leiden tot verhoogde geneesmiddelafhankelijkheid; rebound - of abstinentieverschijnselen, verhoogde resistentie tegen de therapie, verhoogde toxiciteit, en een verhoogde kans op bijwerkingen en ongevallen. In het HARM (Hospital Admissions Related to Medication) onderzoek uit 2006 werd gevonden dat bijna 6 procent van alle niet-geplande ziekenhuisopnames veroorzaakt wordt door (verkeerd) medicijngebruik, hetgeen neerkomt op ongeveer 16 duizend opnames per jaar. Een groot deel daarvan is waarschijnlijk terug te voeren op therapieontrouw. Daarom kan gerust gesteld worden dat meer therapietrouw verspilling tegengaat en kosten bespaart. Ze leidt ook tot gezondheidswinst bij patiënten en scheelt mensenlevens.

Indien het gaat om medicamenteuze therapietrouw is, naar mijn stellige overtuiging, de apotheker, als geneesmiddeldeskundige bij uitstek, de aangewezen persoon om de patiënt hierin te begeleiden en te sturen. Vreemd genoeg valt een activiteit als medicatiebeoordeling als deze door de apotheek geschiedt wel onder het eigen risico van de patiënt, maar als de huisarts het doet niet. Als de overheid het belang van verbetering van therapietrouw onderkent, dient zij aan deze anomalie snel een einde te maken.

De apotheker zal deze rol, uiteraard in nauwe samenwerking met de huisarts, waar kunnen maken door op huisbezoek te gaan, achter de voordeur van de patiënt te komen, en regelmatig met hem zijn geneesmiddelgebruik door te nemen. En daartoe moet hij niet, zoals Klink voorstelt, eerst worden gekort op zijn inkomsten, maar moet hij beloond worden op basis van heldere en haalbare, vooraf met zorgverzekeraars overeengekomen, resultaten. Een prestatiebekostiging dus die ook op basis van no cure no pay mogelijk is.

De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie heeft 2013 geoormerkt als jaar van de therapietrouw, en heeft plannen om geschikte interventies te implementeren bij haar leden, in eerste instantie in de vorm van een pilot en na bepaling van de haalbaarheid en de bereikte resultaten, ook bij andere apotheken. Een veelbelovend initiatief.

A. A. van Dooren is lector disseminatie van farmaceutische innovaties aan het Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening van de Hogeschool Utrecht.