De huidige GGZ staat voor een hele rits uitdagingen:
• In verband met de kostenstijging van de GGZ heeft het kabinet besloten om een belangrijk deel van de geestelijke gezondheidszorg binnen de eerste lijn te brengen. Dat betekent dat praktijkondersteuners van de huisarts de lichtere psychische problemen gaan behandelen en dat de drempel om te verwijzen naar de gespecialiseerde GGZ hoger wordt. Verder is in de intramurale GGZ een beddenreductie van rond de dertig procent afgesproken.
• De DSM-systematiek die nu de basis is van de financiering van een behandeling staat steeds meer ter discussie: de nieuwe DSM-5 zou leiden tot overdiagnostiek en onnodige behandeling. Er ontstaat volgens sommigen een woud van hele en halve stoornissen. Zo kan een overactief en wat minder geconcentreerd kind al snel de diagnose ADHD krijgen en kan lusteloosheid en somberheid de diagnose depressie opleveren. De kritiek is ook gebaseerd op de invloed van de farmaceutische industrie die belang heeft bij psychiatrische labels. De labels werken stigmatiserend en leiden tot zelfattributie (ik ben somber omdat ik een depressie heb, in plaats van: ik ben somber omdat het leven nu even erg tegenzit).
• Ook op de breedte van de behandeling is kritiek. Een classificatie doet vermoeden dat er sprake is van een samenhangend geheel van symptomen die in zijn totaliteit behandeling nodig hebben. Steeds meer onderzoek laat zien dat psychiatrische stoornissen bestaan uit een aantal specifieke en overlappende klachten waarbij mogelijk beter de afzonderlijke klachten eerst behandeld worden. Bijvoorbeeld: iemand slaapt slecht, raakt vermoeid, doet het slechter op het werk, krijgt kritiek waardoor de eigenwaarde afneemt. Dat proces kan leiden tot een depressie met nog meer klachten, maar zou qua behandeling kunnen beginnen met de slaapproblemen.
• Binnen de GGZ is een traject gestart met routine outcome monitoring (ROM). Dat is op zich prachtig: het routinematig meten van de impact van de behandeling. Ware het niet dat deze methodiek is opgelegd door de verzekeraars en dient om een organisatie te controleren. ROM is dan ook een prachtig instrument voor professionals voor een geleidelijke verbetering van hun behandeling. Een ander punt van kritiek is dat de huidige protocollering te weinig ruimte biedt voor een geïndividualiseerde behandeling. De protocollen zijn gebaseerd op wetenschappelijke evidentie opgebouwd met behulp van clinical trials terwijl behandelaars zich juist willen ontwikkelen op basis van de gesystematiseerde ervaringen in het toepassen van therapeutische methoden, bijvoorbeeld met behulp van de ROM.
• De verzekeraars beperken steeds verder de ruimte die er nu is om hulp te krijgen bij psychische stoornissen. Veel therapeutische interventies, zoals de psycho-analyse worden niet gefinancierd en ook worden steeds meer stoornissen afgevoerd van de lijst te behandelen psychische klachten.
Dit is een goed moment voor radicale, positieve vernieuwing
De werkers in de GGZ voelen zich hierdoor ondergewaardeerd of worden moedeloos. Toch is juist de huidige politieke en inhoudelijke dynamiek een goed moment om nog eens te kijken naar de sector die zich snel en stormachtig ontwikkelde en altijd het tij meehad. En daarom misschien te weinig kritisch naar het eigen functioneren heeft gekeken. Er zijn aanknopingspunten voor een radicale en positieve vernieuwing van de GGZ, bijvoorbeeld vanuit de positieve psychologie.
Het enorme potentieel van de eerstelijns ggz
Hulp voor psychische problemen is over het algemeen kosteneffectief. In een maatschappij waar kennis, creativiteit en dienstverlening de belangrijkste motoren zijn van de economie heeft die maatschappij een groot belang bij het behandelen en voorkomen van psychische problemen. En is het vooral van belang om de psychische gezondheid te bevorderen, alleen al omdat mensen die zich psychisch goed voelen beter leren en productiever zijn. Daarom is het een goede ontwikkeling dat veel zorg voor mensen met psychische problemen naar de eerste lijn gaat. Dat betekent dat meer mensen vroeger in het beloop van een stoornis met minder moeite geholpen kunnen worden. Voeg daar aan toe het inzetten van het nog zo goed als ongebruikte potentieel van e-mental health interventies en de mogelijkheden om in de eerste lijn naast fysieke gezondheid ook de psychische gezondheid te bevorderen en het potentieel van de eerstelijns ggz wordt duidelijk. Bovendien komen in de eerste lijn veel meer psychische klachten binnen dan in de reguliere GGZ.
Neem iemands sterke kanten mee in de behandeling
Behandeling van psychische stoornissen concentreert zich heel sterk op de problemen die uitgebreid geëxploreerd en besproken worden. Dat doet te weinig recht aan wat een mens is in zijn geheel van problemen en sterke kanten. Die sterke kanten en het benutten van die sterke kanten zouden vaak de opening kunnen zijn voor iemand om met zijn of haar problemen om te gaan. Het diagnosticeren van de sterke kanten van iemand in de vorm van 'appreciative diagnostics' (waarderende diagnostiek) is minstens zo belangrijk als het diagnosticeren van de problemen. Wat moet anders herstel inzetten? Medicatie of de kennis van de behandelaar? We weten dat GGZ-hulp, en zeker medicatie, niet genezend is. Het is een hulpmiddel om tot herstel te komen. En dat herstel moet gemobiliseerd worden vanuit de krachten van de patiënt. Wat zijn z’n sterke kanten, wat heeft hem eerder geholpen, hoe kan hij de eigen sterke kanten inzetten om tot herstel te komen en waar zitten de externe hulpbronnen? Alleen zo kunnen begrippen als empowerment en zelfmanagement betekenis krijgen.
Meer trainen van levensvaardigheden in de intramurale ggz
Veel mensen met psychische stoornissen zijn in de loop van de ontwikkeling van hun stoornis de oefening en toepassing van een aantal basis-levensvaardigheden kwijtgeraakt: hoe zorg ik voor mezelf, waar haal ik plezierige ervaringen vandaan, hoe kan ik een relatie opbouwen en in stand houden, hoe versterk ik mijn veerkracht, hoe bouw ik wilskracht op. Die basisvaardigheden vormen nu geen onderdeel van de behandeling van mensen met psychische stoornissen en al helemaal niet van mensen met een chronische stoornis. Veel goed te besteden tijd in de intramurale psychiatrie wordt doorgebracht voor de televisie met af en toe fysiotherapie of creatieve therapie. Terwijl de training van deze basisvaardigheden misschien wel meer nodig is.
Erken dat een psychiatrisch probleem vaak chronisch is
Ten tweede wordt te weinig erkend dat een psychiatrisch probleem vaak een chronisch probleem is. Net zoals diabetes. Een mens met een psychische stoornis blijft kwetsbaar, ook na een behandeling. Een reden te meer om het woord terugval niet meer te gebruiken omdat het terugvalpercentage boven de tachtig procent zit. Die terugval is dus onderdeel van de stoornis en heeft behandeling nodig, vooral preventief, met levensvaardigheden, en met kennis en begrip van de omstandigheden waaronder de stoornis weer kan ontvlammen.
Ik hoop heel erg dat de GGZ de huidige strubbelingen ziet als een aanzet om tot wezenlijke veranderingen binnen de GGZ te komen. Veranderingen die zijn gebaseerd op het vermogen van mensen om hun eigen krachten te mobiliseren teneinde tot herstel en een betere kwaliteit van leven te komen.
Jan Auke Walburg is hoogleraar positieve psychologie aan de Universiteit Twente.