Uit cijfers van Politie Midden Nederland blijkt dat het aantal politiecontacten, variërend van diefstal tot doodslag, na de inzet van bemoeizorg door een multidisciplinair ggz-team zes keer zo laag is als voorheen. Het vele contact met een patiënt, de korte lijnen die hulpverleners met betrokkenen hebben en het feit dat hulpverleners dag en nacht bereikbaar zijn, kosten veel tijd en geld, maar werpt volgens de politieregistraties hele grote vruchten af.
ACT is ontwikkeld in Madison, Wisconsin, als reactie op een klinisch georiënteerde draaideur-ggz: in het ziekenhuis kregen mensen met ernstige psychische aandoeningen volop zorg, maar daarbuiten nauwelijks. Hierdoor kwamen patiënten al snel in de problemen en was heropname nodig. In de regio Utrecht begon Altrecht ggz in 2008 met bemoeizorg. Patiënten wonen thuis, maar worden bijna dagelijks opgezocht door een klein team, ook als patiënten dit niet willen. Het team bouwt een netwerk rondom de patiënt. Voorheen werden de patiënten ook al behandeld door de ggz, maar het was moeilijk grip op hen te krijgen.
Politiecontacten zes keer zo laag
Om het effect van de bemoeizorg te meten onderzocht Politie Midden Nederland hoe vaak 25 van de zwaarste psychiatrische patiënten voorkwamen in politiedossiers. In vijftien jaar kwamen ze in totaal 3.738 keer in aanraking met de politie, waarvan 2.206 keer als verdachte. Ze werden onder meer verdacht van diefstal, bedreiging, aanranding, verkrachting, beroving, geweld, wapenbezit, moord en doodslag. Elk politiecontact werd geteld. Na inzet van bemoeizorg daalden de contacten van 377 in 2008 naar 28 in het afgelopen halfjaar. Toch zijn de cijfers niet heel hard te noemen. Op welke manier zijn de 25 patiënten geselecteerd en waar was de controlegroep? Gelukkig kunnen we bij ACT nog leren van veel ander internationaal en nationaal onderzoek.
ACT werkt. Maar wát werkt?
Deze methode van bemoeizorg wordt pas een jaar of tien in Nederland gebruikt. Toch is het nu al de standaardpraktijk in de ambulante zorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. ACT werkt, daar lijkt men het wel over eens te zijn, schrijft Hans Kroon van het Trimbos Instituut in ‘Wat werkt nu werkelijk’ (2012), het jaarboek van het Tijdschrift van Sociale Vraagstukken. Hij benadrukt echter wel dat het onduidelijk is in welk opzicht ACT dan werkt en ten opzichte van wat. Nog moeilijker te zeggen is wát er nu precies werkt aan ACT. Het is nu eenmaal een complexe, samengestelde interventie.
Internationaal onderzoek: gebrek aan klinische en sociale effecten
Internationale reviews, bijvoorbeeld de review van Dieterich et al (2011) laten onder andere zien dat ACT in vergelijking tot standaardzorg gepaard gaat met minder opnamedagen, betere continuïteit in de zorg, een betere woonsituatie en grotere tevredenheid van patiënten. Gemiddeld brachten patiënten dankzij ACT over een periode van twee jaar 23 procent minder dagen in het ziekenhuis door dan de controlegroep. Een kanttekening is het gebrek aan klinische en sociale effecten: ACT verandert de omstandigheden, maar niet zozeer de patiënt. Ook zijn kostenbesparingen opvallend afwezig, aldus Kroon.
Teveel aandacht voor modelgetrouwheidsschaal
In de tweede helft van de jaren negentig werden in de Verenigde Staten de modelgetrouwheidsschalen IFACT en DACTS (McGrew 1994; Teague et al 1998) ontwikkeld. Met deze schalen kan gemeten worden of de methode wordt uitgevoerd zoals bedoeld. Eerste tests met deze schalen lieten correlaties zien tussen hoge modeltrouw en gunstige uitkomsten. De DACTS speelden een belangrijke rol bij de opzet van ACT. Een gevaar hierbij is dat de teams zich vooral richten op de schaal in plaats van op de afzonderlijke kritische ingrediënten. Waardoor dus niet duidelijk is wat er nu precies belangrijk is.
Conclusies over de werkzame factoren
Na zijn kritische reflectie trekt Kroon in ‘Wat werkt nu werkelijk’ een aantal conclusies over de werkzame factoren van ACT. Een hoge of een lage caseload, dat wil zeggen het aantal cliënten per hulpverlener, doet er weinig toe. Waar het om gaat is wat er gebeurt met de cliënten in de caseload. Het beperkt zich nu tot contact houden, stabilisatie en praktische steun. Volgens Kroon zou er meer aandacht moeten zijn voor psychologische steun, (arbeids)rehabilitatie, sociale integratie en cognitieve training met meer oog voor empowerment. Ook is er bewijs dat een teamorganisatie met een gedeelde caseload belangrijk is. Dan moet wel tijd worden gemaakt voor overleg. Kroon merkt verder op dat wanneer zorg binnen een team meer geïntegreerd is, dit meer effect heeft dan wanneer zorg apart aangeboden wordt.
Zoeken naar de balans
Er gewoon met ruime persoonlijke aandacht zijn als je nodig bent. Dat is wat ACT simpel gezegd is. Daarbij blijft het volgens Kroon voortdurend zoeken naar de balans: wanneer is meer beter en wanneer onnodig veel van het goede? Of wanneer leidt meer ingrijpen en meer zorg alleen maar tot meer afhankelijkheid? Want wat gebeurt er wanneer het ggz-team stopt met ‘bemoeien’. Staat de cliënt dan op eigen benen of is er een sterk netwerk ontstaan dat de taak van het team kan overnemen? Wat het antwoord ook is, de resultaten van Politie Midden Nederland liegen er niet om. Bemoeizorg in de vorm van ACT werkt, maar er zijn nog mogelijkheden voor verbetering.
Tekst: Danielle van Oostrum
Bronnen:
Kroon, H.; (2012). Bemoeizorg in assertieve teams. In Uitermark, J.; Gielen, A.; Ham, M. (red.), Wat werkt nu werkelijk? (pp. ..-..). Van Gennep.
Efting, M.; ‘Psychiatrisch patient gebaat bij bemoeizorg’, de Volkskrant, 8 juli 2013.
Foto: Bas Bogers