De betaling van zorgverleners wordt gezien als een belangrijk instrument om te sturen in de zorg. Afgelopen zomer sloten zorgverzekeraars, overheid en overkoepelende eerstelijnsorganisaties een nieuw akkoord over de financiering van de eerstelijnszorg. Onderdeel hiervan is een nieuw bekostigingssysteem voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg waarin rekening gehouden moet worden met de kenmerken - bijvoorbeeld leeftijd en aandoeningen - van de patiëntenpopulatie van de huisarts. Om de kwaliteit en niet de kwantiteit te belonen moet het systeem zo ingericht worden dat belonen op (gezondheids)uitkomsten mogelijk is. Dit kan bijvoorbeeld door het belonen van die huisartsen van wie de diabetespatiënten goed zijn ingesteld of die de richtlijnen van de overkoepelende eerstelijnsorganisatie goed volgen. Tevens moet binnen het bekostigingssysteem het principe ‘zorg op de juiste plek’ centraal staan: ervoor zorgen dat patiënten niet onnodig in de zorg terechtkomen en dat ze zoveel mogelijk in de eerste lijn worden behandeld. Het nieuwe systeem moet eenvoudig en transparant zijn en bijdragen aan de beheersbaarheid van zorguitgaven in de eerste lijn.
Streven naar zo weinig mogelijk perverse productieprikkels
Het nieuwe bekostigingssysteem voor huisartsenzorg bestaat uit drie segmenten: een gecombineerd systeem met een inschrijftarief en betalingen per contact; multidisciplinaire samenwerking bij chronische zorg met een vrij tarief; en beloning van (gezondheids)uitkomsten en stimuleren van vernieuwing met een vrij tarief. Overeengekomen is dat het systeem zo min mogelijk ‘perverse productieprikkels’ heeft. Toch hebben de betalingen per contact een financiële prikkel in zich, ook al zal het bedrag per contact waarschijnlijk zo worden gekozen dat die prikkel niet sterk is. Daarnaast is er ook de beloning van (gezondheids)uitkomsten die wellicht niet gepaard gaat met een productieprikkel, maar die wel de aandacht kan beïnvloeden. Als bijvoorbeeld (gezondheids)uitkomsten worden gekozen voor een specifieke patiëntengroep, zoals COPD, dan kunnen huisartsen zich hier sterk op gaan richten, wat ten koste kan gaan van de zorg aan andere patiënten.
Huisartsen laten zich vooral leiden door de voldoening die zij uit hun vak halen
Voor mijn proefschrift ‘Changing the GP payment system: do financial incentives matter?’ deed ik onderzoek naar het effect van veranderingen in het bekostigingssysteem voor huisartsenzorg in 2006. In dat jaar werd het onderscheid tussen particulier en ziekenfondsverzekerden afgeschaft en kregen huisartsen voortaan betaald via een gemengd systeem van een inschrijftarief en betalingen per contact. Hiermee werd de financiële prikkel vanuit betaling per contact voor particulier verzekerden sterk gematigd: huisartsen ontvingen nog maar negen euro voor ieder kort consult, tegenover een vroeger tarief van 24,80 euro. De betaling per contact voor ziekenfondsverzekerden was nieuw. Dit leidde tot een beperkte toename in het aantal vervolgcontacten, visites en in het volgen van richtlijnen die een grotere tijdsinvestering vergen voor ziekenfondsverzekerden vergeleken met particulier verzekerden.
Het nieuwe bekostigingssysteem bleek geen invloed te hebben op de toegankelijkheid, consultlengte en het volgen van richtlijnen in het algemeen. We vonden dus nauwelijks effecten van financiële prikkels. De wetenschappelijke literatuur en theorie veronderstellen dat de reactie van huisartsen op veranderingen in honorering wordt beïnvloed door hun inkomen, vrije tijd en de voldoening die zij uit hun vak halen, kortom ‘het goede doen voor de patiënt’ of de intrinsieke motivatie. Het beperkte effect van wijziging in het bekostigingssysteem wijst er echter op dat ‘het goede doen voor de patiënt’ de overhand lijkt te hebben in de keuzes die huisartsen maken, zolang de financiële prikkels niet te groot zijn.
Te veel financiële prikkels leiden tot minder intrinsieke motivatie en hogere zorgkosten
Of dit betekent dat dat we in de toekomst kunnen blijven vertrouwen op de intrinsieke motivatie van huisartsen is maar de vraag. De resultaten uit mijn proefschrift vormen slechts een momentopname van de situatie tussen 2002 en 2009. Zoals wordt beschreven in de economische theorie over persoonlijke motivatie van Bruno Frey kan intrinsieke motivatie worden verdrongen door sterke financiële prikkels. De intrinsieke motivatie die huisartsen normaal gesproken hebben, zal volgens deze theorie verminderen bij een teveel aan financiële prikkels. Dit kan er uiteindelijk toe leiden dat zij minder snel bereid zijn zorg te verlenen als daar geen goede beloning tegenover staat. Wat vervolgens weer resulteert in hogere zorgkosten voor de samenleving. In de Verenigde Staten is dit uitgezocht voor twee activiteiten: screening op diabetische beschadiging van het netvlies en baarmoederhalskanker. Wat bleek? Na afschaffing van financiële prikkels voor deze screenings werden ze veel minder gedaan en zelfs nog minder dan voor invoering van de financiering. Natuurlijk zijn er grote verschillen tussen de Nederlandse en Amerikaanse zorgsystemen, maar dit voorbeeld laat duidelijk zien dat er risico’s verbonden zijn aan een (te) grote focus op financiële prikkels.
Zo kunnen huisartsen goede, spaarzame zorg leveren
Natuurlijk moeten zorgverleners passend worden betaald voor hun patiëntenzorg en kan het zinvol zijn de kwaliteit van zorg te belonen. Maar of binnen een bekostigingssysteem sterke financiële prikkels voor afzonderlijke activiteiten moeten worden ingebouwd, is maar de vraag. Het gemengde systeem met een inschrijftarief, betaling per contact en belonen van (gezondheids)uitkomsten heeft potentie om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Bepaalde financiële prikkels mogen echter niet de overhand krijgen vanwege het gevaar op motivatievermindering. Verbeter de zorg door meer structurele communicatie tussen huisartsen en andere zorgverleners te organiseren, zodat huisartsen blijven bijleren en vanuit een intrinsieke motivatie worden gestimuleerd om goede, spaarzame zorg te leveren. Geef zorgverleners daarbij meer inzicht in hun eigen presteren ten opzichte van collega’s door middel van feedbackrapportages en geef aan waar zij zichzelf kunnen verbeteren. Financiële prikkels kunnen een onderdeel vormen van een bekostigingssysteem, maar gezien hun potentiële ongewenste neveneffect op de intrinsieke motivatie van huisartsen , is voorzichtigheid geboden.
Christel van Dijk is onderzoeker bij het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) in Utrecht. In 2012 promoveerde zij aan Tilburg University op het proefschrift: ‘Changing the GP payment system: do financial incentives matter?’, waarvoor zij in 2013 de CaRe Dissertation Award ontving.
Literatuur:
Van Dijk, C.E. Changing the GP payment system: do financial incentives matter? Utrecht: NIVEL, 2012
Frey, B.N. Not just for the money: an economic theory of personal motivation. Cheltenham UK / Northampton USA: Edward Elgar, 2000.
Lester, H., Schmittdiel J., Selby J., Fireman B., Campbell S., Lee J., Whippy A., Madvig P. The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ. 2010, 340:c1898.
Grol, R. Changing physicians’ competence and performance: finding the balance between the individual and the organization. In: The Journal of Continuing Education in the Health Professions. 2002, 22:244-251.