Residentiële opname in de specialistische jeugdzorg is de eindhalte van elk denkbaar behandelingstraject voor jongeren met problematisch gedrag. De problemen zijn dan al zo ernstig geworden dat er gevaar dreigt voor de jongeren én hun omgeving. Vaak gaat er aan deze situatie jarenlange verwaarlozing, mishandeling of misbruik vooraf. De weg terug is meestal lang, sommige kinderen hebben zelfs hun leven lang begeleiding nodig.
En toch denken beleidsambtenaren van gemeenten - verantwoordelijk voor de jeugdzorg - dat deze ernstige probleemgevallen ambulant en tegen minder kosten behandeld kunnen worden. En zetten zij instellingen onder druk om de behandelduur fors in te korten. De beleidsambtenaren worden daarbij gesteund door nieuwe zorgondernemers die om het hardst roepen dat het ‘bij hun ook wel in drie maanden kan’.
Overschat mogelijkheden ambulante zorg niet
Voor veel psychiatrische problemen bestaat geen genezing, zegt de Maastrichtse hoogleraar psychiatrie Jim van Os. Wel kan kinderen - en volwassenen - geleerd worden om te gaan met hun problemen. Afhankelijk van voorgeschiedenis, erfelijke, psychologische en sociale factoren duurt een effectieve behandeling voor de een korter of langer dan voor de ander. In het algemeen geldt echter dat complexe aandoeningen een intensieve en lange behandeling nodig hebben, zeker als de steunsystemen – zoals het gezin bijvoorbeeld - zijn afgebrokkeld. Bij sommige kinderen die ernstig en voortdurend antisociaal gedrag vertonen, is sprake van een hersenbeschadiging. Om hen op het juiste spoor te brengen en houden, is in de regel levenslange begeleiding nodig.
Ambulante behandeling kan bij minder bedreigende situaties uitkomst bieden. Maar de mogelijkheden daarvan zijn beperkt als het systeem waar het kind deel van uitmaakt ook pathologie vertoont. Iets wat niet zelden het geval is. Natuurlijk, ook bij ambulante behandeling staat de veiligheid van het kind voorop. Er wordt daarom continu een inschatting gemaakt van de risico’s, behoeften en responsiviteit van het kind volgens het Risk-Need-Responsivity-model.
Punt is echter dat de ambulante behandelaars soms te lang wachten met doorverwijzen, zodat de problemen vaak dusdanig verergeren dat ten slotte alleen gesloten opname nog mogelijk is.
Behandeling kost tijd
Bij kinderen die residentieel moeten worden opgenomen, begint de behandeling meestal met stabilisatie (eerste fase). Om de problematiek, de stress, het gedrag en de schok die een kind te verduren krijgt, als het niet meer thuis kan wonen, onder controle te brengen. Afhankelijk van de opgelopen problematiek kan dat dagen, maanden en soms zelfs jaren duren. Pas dan kan de behandeling effectief beginnen (tweede fase). Vooruitgang gaat in elk van deze twee fases gepaard met terugval, iets wat hernieuwde stabilisatie noodzakelijk maakt. Een traject van stabilisatie en behandeling van drie maanden is dan ook voorbij voordat je er erg in hebt.
Omdat we nog zo weinig weten van een effectieve behandeling, is het soms zoeken naar wat voor dít kind op dít moment werkt. Dat kost tijd. Ook in de derde fase, waarin een kind wordt voorbereid op zijn terugkeer naar huis of, als dat niet mogelijk is, op zijn verhuizing naar een gezinshuis dan wel op zijn deelname aan een begeleid-wonen-traject. Het is hoe dan ook een overgang die veel stress voor het kind met zich meebrengt.
Een goede begeleiding kost dan ook tijd, vooral omdat er niet zelden sprake is van terugval in problematiek en gedrag. Soms is heropname zelfs noodzakelijk.
Goede inschatting maken in plaats van doormodderen
Over een effectieve behandeling is nog weinig bekend. De onderzoeker Weisz (2012) schat dat de meeste behandelingen bij een klinische populatie maar voor maximaal 20 procent effectief zijn. Dat de ideale combinatie, van positief leefklimaat, algemene behandeling en gepersonifieerde behandeling, noodzakelijk is, is geen nieuw inzicht. De Utrechtse pedagoog J.F.W Kok pleitte er in de jaren negentig van de vorige eeuw al voor.
In de regel geldt dat goedkoop op langere termijn duurkoop is. Kinderen die vanwege een door gemeenten afgedwongen haast onvoldoende voorbereid in hun oude leefsituatie terugkeren, vervallen spoedig in hun oude probleemgedrag. De kans is zelfs groot dat hun gedrag nog verder verslechtert, door de onvrijwillige crisisplaatsingen die bijna onvermijdelijk op een te snelle, dus te korte behandeling volgen.
Op deze wijze doet de jeugdzorg meer kwaad dan goed en lopen de kosten op de langere termijn alleen maar op. Het zou verstandig zijn om aan het begin, voordat er überhaupt een ambulant of residentieel traject wordt gestart, een goede (onafhankelijke) inschatting te maken van de risico’s, behoeften en responsiviteit van het kind. Daar moeten we een strategie op baseren in plaats van, alle goede bedoelingen ten spijt, eeuwig door te modderen. Waardoor problemen alleen maar verergeren, en uiteindelijk slechts een crisisplaatsing als ‘sprong door de brandende deur’ rest.
Peer van der Helm is lector Residentiële Jeugdzorg aan de Hogeschool Leiden.
Foto: Amanda Tipton (Flickr Creative Commons)