Op de website van The Guardian schetst de Amerikaanse schrijver David Forster Wallace de ontmoeting van een paar vissen:
‘There are these two young fish swimming along, and they happen to meet an older fish swimming the other way, who nods at them and says, “Morning, boys, how's the water?” And the two young fish swim on for a bit, and then eventually one of them looks over at the other and says, ‘What the hell is water?’
Welnu, de zorgaanbieders in de markt van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) gedragen zich regelmatig als de jonge vissen in het water van Forster Wallace. Neem bijvoorbeeld de concurrentie tussen hulpverleners, dat is inmiddels een geaccepteerd verschijnsel, waar nog maar af en toe vragen bij worden gesteld.
De marktwerking in de gezondheidszorg is ingevoerd in 2005, in de ggz in 2008, zoals het beginsel van vraag en aanbod reeds decennia ons maatschappelijke water is. De marktwerking in de ggz is bedoeld om de sector meer flexibel en vraaggestuurd te maken en om de kosten in de hand te houden.(1) Zorgverzekeraars moesten meer gaan concurreren, zorgaanbieders evenzo, verzekerden en cliënten kregen meer keuzevrijheid. De marktwerking wordt wel gereguleerd, er zijn grenzen aangebracht, denk bijvoorbeeld aan acceptatieplicht en maximumtarieven.
De vraag of de marktwerking in de ggz aan de verwachtingen voldoet is hier niet aan de orde. Het gaat mij om een ongewenste bijwerking, namelijk de aantasting van de professionele logica door de marktlogica.
Is de ggz-aanbieder slachtoffer binnen de marktlogica?
Met de invoering van de marktwerking in de ggz gingen deuren open voor nieuwe aanbieders. Zo dook ook ik het water in, deed mee aan EuroPsyche, een nieuwe ggz-instelling van na 2008. EuroPsyche maakte gebruik van de ruimte voor nieuwe zorgaanbieders. 1200 zelfstandige professionals sloten zich aan, waarmee EuroPsyche in de jaren van 2008 tot 2012 in een mum van tijd uitgroeide tot een enorm bedrijf.
De ‘zorgproductie’ van EuroPsyche liep in de miljoenen, maar ze werd slecht geleid. Zo was er heel weinig aandacht voor inhoudelijke kwaliteit, noch voor bureaucratische zorgvuldigheid. Dat werd ook haar ondergang. De hele onderneming werd, overigens onterecht, weggezet als ‘frauduleus’ en stierf een snelle en pijnlijke dood door harde powerplay van de zorgverzekeraars. (2)
In dit proces zag ik de professional, inclusief mezelf, als slachtoffer in de dynamiek van de marktwerking en schreef een verhaal over een oprechte therapeut die vergeefs aanklopt bij de zorgverzekeraars voor vergoeding. (3) Dit zelfbeeld als slachtoffer is nog steeds wijdverbreid onder ggz-hulpverleners. Maar doet het recht aan de werkelijkheid?
De professionele logica verliest het van de marktlogica
Van Sambeek en anderen (4) stellen dat ggz-professionals het marktdenken met zijn economische terminologie aan het internaliseren zijn. Dit denken in termen van winstmaximalisatie en kostenbesparing kan echter ten koste gaan van ‘een toegewijd gebruik van gedisciplineerde kennis en vaardigheden ten dienste van de publieke zaak’. Deze ‘professionele logica’, ‘een seculiere roeping ten dienste van wat de cliënt nodig heeft (niet van wat hij wil)’, dreigt terrein te verliezen op de ‘marktlogica’.
De ggz-aanbieder die als marktkoopman zijn ‘producten’ aanprijst, en niet enkel een slachtoffer is van een van boven af ingevoerd marktstelsel - herkenbaar? Een paar uitspraken van professionals vallen me op:
- ‘De behandeling is gebaseerd op evidence based richtlijnen.’
- ‘Uit onderzoek blijkt dat Cognitieve Gedragstherapie voor tal van psychische klachten de meest geschikte behandelvorm is. Vaak zijn mensen met slechts enkele gesprekken al geholpen.’
- ‘Met deze faalangsttraining leer je in vijf stappen hoe je met dit soort situaties om kunt gaan’.
Ik kijk het visiedocument van een ggz-instelling in, dat mede is geïnspireerd door uitspraken van de daarbij aangesloten professionals. Het werkveld wordt daarin als een markt bezien. ‘De grootste uitdaging in de ggz is echt ondernemen.’ De ggz wordt neergezet als markt van vraag en aanbod, de vraag is de hoeveelheid psychisch lijden en psychische stoornissen. Deze wordt als omvangrijk en groeiend beschreven, gesproken wordt van ‘de opmars van geestesziekten’.
Het aanbod is de verzameling zorgproducten van deze ggz-instelling, het is een divers aanbod, van preventie en voorzorg, tot psychotherapie en E-health, met als uitgangspunten ‘blended’ en ‘matched care’. De onderliggende visie maakt verder gewag van het streven naar zelfregie.
Dit document laat zich lezen als een slimme onderbouwing van de ggz als onderneming, met uitspraken over een grote zorgvraag, en als antwoord daarop een breed palet aan zorgaanbod. Het speelt in op maatschappelijke trends als bezuinigingen en de identiteit van de moderne zelfbewuste burger.
Wat is hier eigenlijk mis mee?
Deze marktlogica staat op gespannen voet met de professionele logica:
- Aan de ‘vraagkant’ van de ggz-markt is er inderdaad sprake van een opmars van het aantal klachten en zorgvragen (5), maar niet van een stijging van het aantal ‘geestesziekten’ (6).
- Bovendien is de ggz niet het enige denkbare antwoord op de stijgende zorgvraag. Zo pleit Trudy Dehue voor het waarderen van variatie, het verdragen van lijden, en voor ‘contextualisatie’, voor het begrijpen van de stijgende zorgvraag in zijn maatschappelijke verband. (7) Haar pleidooi wordt alleen al ondersteund door het gegeven dat in maatschappijen met grotere inkomensongelijkheid, zoals de VS en Engeland, aanzienlijk meer psychische problemen voorkomen.
- Aan de ‘aanbodkant’ is er een pleidooi voor allerlei verschillende zorgproducten. Zijn die nodig? Heeft onderzoek uitgewezen dat die bonte reeks van behandelingsstrategieën A tot H binnen organisatiekaders B tot L voor doelgroepen C tot X effectief zijn.
In de vakliteratuur heerst al jaren discussie of methodieken te onderscheiden zijn qua effectiviteit. Sommigen stellen dat er significante verschillen zijn tussen de te onderscheiden behandelingsmethodieken, van EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, een therapie voor het verwerken van nare en ingrijpende ervaringen, red.) tot cognitieve gedragstherapie en experimentele therapie. De cognitieve gedragstherapie scoort het beste. (8) De verschillen zijn echter vrij klein. Anderen zien geen verschillen in effectiviteit, stellen de generale werking voorop.
Ook is er een stroming die stelt dat objectieve uitspraken over effectiviteit van methodieken niet mogelijk én niet wenselijk zijn, er is altijd sprake van handelende subjecten binnen een unieke historisch-maatschappelijke context. Er is kortom op z’n minst gerede twijfel op zijn plaats over de professionele basis voor de tombola aan ‘zorgproducten’.
Zijn we de vis in het water?
Professionals in de ggz zijn geïnfecteerd door een perverse prikkel, de marktlogica. Van slachtoffer zijn we medespeler geworden. Hebben we dat voldoende door? Of zijn we die vis in het water van Forster Wallace? Willen we zo veel mogelijk cliënten, of willen we ons vak ten dienste van de cliënt zo goed mogelijk uitvoeren?
Of anders gezegd: voeden de marktmechanismen onze professionele deskundigheid en oprechte betrokkenheid bij onze cliënten? Ik denk dat mijn motivatie en de gehele ggz beter zou gedijen bij een wel kritisch, maar rustiger lange-termijn-financiering.
Bert Vendrik is gezondheidszorgpsycholoog en gespecialiseerd registerpsycholoog op het gebied van jeugd.
Voor het gehele artikel zie www.fundamenten.com
Bronnen
1. Frans van de Pol, ‘Gereguleerde marktwerking in de GGZ’ MGV, nr. 11, 2005
2. Stichting Cliënten en Therapeuten, 'Verzekerde Zorg', eigen beheer, 2012
3. Bert Vendrik, ‘Een Goede Therapeut’ en Nienke van Sambeek, Evelien Tonkens & Christian Bröer, ‘Sluipend kwaliteitsverlies in de geestelijke gezondheidszorg. Professionals over de gevolgen van marktwerking.’ Beleid en Maatschappij 2011, (38)
4. Evelien Tonkens, ‘Waarom werkt marktwerking niet in de publieke sector?’2008, www.waterlandstichting.nl
5. M. Veerbeek e.a., ‘GGZ in tabellen’, Trimbosinstituut, Utrecht, 2012
6. R. De Graaf, e.a. ‘De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking, Nemesis-2’ Trimbos-instituut, Utrecht, 2010
7. Trudy Dehue, ‘Betere mensen, over gezondheid als keuze en koopwaar’, Augustus, A’dam, 2014
8. G. Keijsers, ‘The great psychotherapy debate: Oratie.’ Maastricht University, UM Publications,2014