INTERVIEW Voorbij de zorgen, op zoek naar nieuwe vormen

Vrijwel alle kinder- en jeugdpsychiaters tekenden twee jaar geleden de petitie om de decentralisatie van de jeugd-ggz te stoppen. Tevergeefs. In plaats van bij de pakken neer te zitten, wordt in Zwolle geëxperimenteerd met de inzet van kinder- jeugdpsychiaters bij de huisarts. Met succes, maar trekken de gemeenten er wel de juiste les uit, vraagt Heddeke Snoek in een interview met de Transitiecommissie sociaal domein.

Een kleine honderdduizend mensen heeft in 2014 de petitie ondertekend om de Eerste Kamer ervan te overtuigen dat ze een halt moest toeroepen aan de naderende decentralisatie van de jeugd-ggz. Heddeke Snoek: ‘Vrijwel alle kinder- en jeugdpsychiaters, ik ook, ondertekenden deze alarmkreet omdat de voorgenomen maatregelen op korte en zeker op lange termijn heel nadelig zullen zijn voor de kwaliteit van de diagnostiek en de behandeling van kinderen en jeugdigen met een psychische aandoening en ook voor de kosten van de zorg.’

Angsten bewaarheid

Een aantal zorgen van destijds is bewaarheid. De gemeentelijke financiering voor de specialistische hulp die de kinder- en jeugdpsychiatrie biedt, verloopt, zoals gevreesd, inderdaad stroef. ‘Onze angst dat je hoogwaardige, specialistische zorg niet via de band van lokale financiering optimaal tot zijn recht kan laten komen was dus bepaald geen slag in de lucht. Dat risico is uiterst actueel vooral doordat in de nieuwe bestuurlijke verhoudingen onze administratieve verplichtingen enorm zijn toegenomen.’

Een andere zorg was dat het vakgebied van kinder- en jeugdpsychiaters uit de gezondheidzorg zou worden gehaald en tot onderdeel van het sociaal domein gereduceerd. Snoek: ‘Dat voelde als een ontkenning van ons vak. De kinderen met wie wij aan de slag gaan, zijn immers niet simpel slachtoffer van sociale omstandigheden, verkeerde opvoeding of van disfunctionerende ouders. Het betreft kinderen met ingrijpende problemen; ze zijn suïcidaal, psychotisch, agressief, onhandelbaar en gaan soms al een jaar niet naar school. Zorg aan deze kinderen vereist een vorm van diagnostiek waarmee factoren van het sociale systeem én factoren die met kinderen zelf te maken hebben, worden ontrafeld en gekoppeld aan passende interventies. Dat is wat kinder- en jeugdpsychiaters goed kunnen. Maar als het dan zo georganiseerd is, dat wij pas in het uiterste geval onze kennis mogen inzetten, dan wordt deze kinderen tekort gedaan want zij worden niet geholpen door een wijkteam.’

Op zoek naar nieuwe vormen

Haar analyse kan negatief overkomen, maar Heddeke Snoek is eigenlijk helemaal niet pessimistisch. Het heeft in haar ogen bovendien geen zin om de hakken in het zand te zetten. De beweging die met de decentralisaties is ingezet is in haar ogen onderdeel van een veel grotere verandering waar de gezondheidszorg voor staat waardoor ook de rol van medisch specialist wijzigt. Hij (of zij) moet het instituut uit en naar de mensen toe gaan en meer en meer in netwerken functioneren. Afhankelijk van de benodigde kennis vliegt de specialist in op die plekken waar er vraag is naar zijn vakmanschap. Zijn werkterreinen bevinden zich straks ook bij de ggd, de huisarts en wellicht op school. De ontwikkeling en toepassing van e-health jaagt die ontwikkeling verder aan.

Snoek: ‘Gedwongen door de decentralisatie van de jeugdzorg, moeten we ergo vormen vinden om onze deskundigheid op een andere manier in te zetten. Ofwel, hoe kunnen we van binnen naar buiten leren opereren. Wij hebben die opgave teruggebracht tot de vraag: hoe kunnen we het zo organiseren dat we op het juiste moment, met de juiste kennis op de juiste plek dat doen wat in het belang van kinderen nodig is?’

‘Maar dat op zijn beurt roept vragen op, zoals: wie bepaalt wat het juiste moment is, en hoe brengen we onze deskundigheid naar voren ten dienste van wijkteams, Fact-teams of huisarts? In het werkgebied van Karakter - Overijssel en Gelderland - zijn er vele tientallen wijkteams die allemaal net iets anders werken. Je hebt er teams die vooral indiceren, een stempel voor zorg zetten op anderen die regelen. Daarnaast heb je teams die zelf aan de slag gaan, om te voorkomen dat er te snel specialistische zorg wordt ingeschakeld, maar waarvan onduidelijk is hoe deskundig hun blik is. En ten slotte zijn er wijkteams waarvan de leden eigenlijk niet weten wat er aan specialistische voorzieningen voorhanden is.’

‘Toegegeven, dat is ook lastig want er zijn meerdere specialistische voorzieningen, die, om de marktwerking niet te verstoren, geen afspraken met elkaar mogen maken. In die chaotische wereld moeten wij opereren en onze inzet veranderen. Dat doen we ook zoveel mogelijk: we praten, geven voorlichting, dragen kennis over en geven inzicht in de signalen waarvan wij vinden dat ze ernstig genoeg zijn om ons te consulteren. Maar het is ondoenlijk om alle teams waarmee wij te maken hebben op deze manier te bedienen. Vooral omdat het heel veel tijd vraagt, en dat voor een vorm van samenwerken waarvoor geen financieringstitel bestaat.’

Goed voorbeeld doet nog niet volgen

Een succesvol voorbeeld van de beweging van binnen naar buiten is een experiment van Karakter met het inzetten van specialistische ondersteuners huisartsen voor kinder- en jeugdpsychiatrie (SOH KJP). Snoek: ‘Ongeveer 80 procent van de verwijzingen naar de specialistische jeugdzorg komt voor rekening van huisartsen. Meestal terecht. Om die verwijzing doelgerichter te maken, zijn achttien ervaren gz-psychologen van Karakter één of meerdere dagdelen per week bij huisartsen als SOH KPJ gestationeerd. Als de huisarts twijfelt, schakelt hij de SOH in. Die ziet vervolgens het kind en de ouders, en adviseert over het vervolgtraject.’

Ook behandelen en begeleiden SOH-ers kinderen zelf kortdurend. Snoek: ‘Het is een vorm van begeleiding die goed bevalt. Het is prettig voor ouders en kind. Laagdrempelig, niet stigmatiserend en dicht bij huis, de SOH-ers werken immers bij de huisarts in de praktijk.’

‘Uit dit experiment met de inzet van de SOH KJP komt naar voren dat er zo’n 25 tot 50 procent minder verwijzingen zijn naar de specialistische zorg. Dat wil niet zeggen dat er dus niets aan de hand was, maar wel dat er iets anders kon gebeuren. Soms kon het wijkteam iets doen of een andere organisatie het gezin begeleiden. Kortom, als de kinder- en jeugdpsychiatrie er eerder inzit, met de kennis die ze heeft, dan scheelt dat, en niet alleen aan kosten.’

Maar vooralsnog is de inzet van SOH KJP een experiment. Gemeenten zijn weliswaar geïnteresseerd omdat aldus een minder dure zorg ingezet hoeft te worden, maar het is onduidelijk in welke mate ze de lessen uit experiment willen doortrekken. Wellicht menen ze dat de professionals in het wijkteam deze rol ook zouden kunnen vervullen. Is dat reëel? Snoek: ‘Misschien in de toekomst, maar nu ontbreekt in de wijkteams veelal de expertise en ervaring om goed te kijken, context te lezen en signalen op hun waarde in te schatten. Dat is iets specialistisch. Op momenten dat er heftige zaken aan de orde zijn, zoals plotselinge stagnatie in de ontwikkeling van een kind, langdurig schooluitval, dan is die deskundige blik van het grootste belang. Dan moet je dus vooral niet te weinig kennis inzetten.’

‘Het voortraject is cruciaal. Maar wijkteams opereren daar heel verschillend in. Dat zie je ook bij het afschalen van zorg. Als een situatie met een kind in een gezin is gestabiliseerd en kinder- en jeugdpsychiaters adviseren om terug te schakelen naar het wijkteam, dan maken ze mee dat dat wijkteam zegt: ja, maar van autisme hebben wij geen verstand, dus zorgen jullie nu maar dat dit kind twee keer per week bij jullie kan blijven komen. En dit soort voorbeelden zijn niet incidenteel. We worden daar elke week mee geconfronteerd. We komen heel vaak in situaties waar wat moet eigenlijk niet kan. En dat kost tijd, die, ook bedrijfsmatig, niet te verantwoorden is.’

Heddeke Snoek (43) is kinder- en jeugdpsychiater bij Karakter, een specialistische jeugd-ggz-aanbieder, die voornamelijk in de provincie Overijssel en Gelderland werkzaam is. Zij werkt vanuit de vestiging in Zwolle. Naast twee dagen ‘patiëntenzorg’ is zij verantwoordelijk voor de zorglijn autisme spectrum stoornissen en het innovatieprogramma. Daarnaast verzorgt zij mede de opleiding tot kinder- en jeugdpsychiater. Karakter is één van de officiële opleidingsinstituten daarvoor.

Dit is een ingekorte en bewerkte versie van het artikel ‘Op zoek naar het juiste moment’ in het op 30  september online verschenen magazine van de Transitiecommissie sociaal domein (www.transitiecommissiesociaaldomein.nl).