De geplande transitie en transformatie van de jeugdzorg zijn onderwerp van tal van ongenuanceerde discussies en verwijten over en weer. De inhoudelijke discussie verdwijnt daarmee naar de achtergrond, terwijl juist dat punt aandacht verdient. De ‘transitie’ van de jeugdzorg betekent dat de zorg straks onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten valt. Het recht op zorg verandert in ‘een plicht tot zorg’ door de gemeenten. Aan deze transitie wordt een inhoudelijke vernieuwing gekoppeld, de zogenaamde ‘transformatie’ van de jeugdzorg. De nadruk zal veel meer komen te liggen op preventie en op lichte vormen van hulp, met als doel zo veel mogelijk te voorkomen dat kinderen en gezinnen dermate in de problemen raken dat zij specialistische hulp nodig hebben. De hulpverlening zal zich meer moeten richten op het versterken van de eigen kracht van kinderen en gezinnen en het benutten van het sociale netwerk rondom kind en gezin (informatie over de transitie is onder andere te vinden op de website van het NJI).
Een ander sleutelbegrip is ‘samenwerking’, tussen verschillende instellingen, met als doel vloeiend verlopende zorgtrajecten zonder interne wachttijden, haperingen en averechtse ingrepen. Daarnaast heeft de overheid de intentie de komende jaren miljoenen te besparen op de zorg voor jeugd. De cruciale vraag voor gemeenten en zorgaanbieders is daarom: hoe kunnen wij zorg aan jeugd efficiënter uitvoeren - dus tegen lagere kosten - mét behoud van kwaliteit?
De jeugdzorg kan leren van de jeugd-ggz
In de afgelopen decennia is veel vooruitgang geboekt in de hulpverlening aan kinderen en ouders. Er werken in de jeugdzorg en de jeugd-ggz goed opgeleide en bedreven pedagogen, orthopedagogen, psychologen en psychiaters. Het bieden van zorg wordt steeds meer als een gezamenlijk besluitvormingsproces gezien, waarbij de meningen, voorkeuren en ervaringen van kinderen en ouders een belangrijke rol spelen, evenals de expertise van hulpverleners en de wetenschappelijk onderbouwde kennis over ‘wat werkt het beste voor wie en waarom?’, oftewel evidence based werken.
Binnen de jeugd-ggz is in de laatste jaren veel bereikt: er worden veel minder kinderen in klinieken opgenomen; behandelingen zijn verbeterd; instellingen werken beter samen, bijvoorbeeld met Centra voor Jeugd en Gezin en scholen. Ik zie mooie innovatieprojecten om samenwerking tussen hulpverleners te bevorderen (zie bijvoorbeeld de web-gebaseerde tool op: www.1gezin1plan.nl ). Er zijn fraaie voorbeelden van samenwerking met universiteiten, waarbij onderzoek naar de effectiviteit en processen van hulpverlening plaatsvindt. Denk bijvoorbeeld ook aan initiatieven om behandeleffecten inzichtelijk te maken door de Stichting Benchmark GGZ, de invoering van een landelijke set prestatie-indicatoren en het sectorbrede gestandaardiseerde cliënttevredenheidsonderzoek.
Binnen de jeugdzorg is men op dit moment met een inhaalslag bezig. Wat in de jeugd-ggz al langere tijd gebruikelijk is – werken met multidisciplinaire richtlijnen en behandelprotocollen, beroepsregistratie, verplichte bij- en nascholing, doen aan Routine Outcome Measurement – wordt nu ook stapsgewijs ontwikkeld voor en geïmplementeerd binnen de jeugdzorg, maar er is voor de jeugdzorg nog een lange weg te gaan alvorens sprake is van hetzelfde niveau als binnen de jeugd-ggz.
Beunhazen liggen op de loer
Behoud van kwaliteit van de zorg is de inzet van de gemeenten. Maar hoe onderscheid je kwaliteitsaanbieders van ‘beunhazen’? Hoe onderscheid je ‘gedegen doorontwikkeld’ van ‘nieuw en anders’? Als gemeente zal je expliciet moeten maken aan welke kwaliteitsstandaarden zorgaanbieders dienen te voldoen. Uitgaande van het eerder geschetste evidence based werken gaat het dan om zorgaanbieders die interventies inzetten waarvan wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat die werken. Daarnaast moeten zij behandeluitkomsten blijven monitoren (zijn kinderen en gezinnen tevreden met de hulp, zijn de doelen behaald, is er een afname van problemen, is de kwaliteit van leven van kinderen en gezinnen verbeterd, lukt het een behandeling af te maken of zijn kinderen vroegtijdig afgehaakt?) en behandelprocessen en –uitkomsten moeten onderzoeken om meer te weten te komen over ‘wat het beste werkt voor wie en waarom’ en het verder ontwikkelen van hulpmethodes stimuleren. Daarnaast is het van belang dat zij hulpverleners in dienst hebben die voldoende zijn opgeleid zodat zij kennis kunnen vertalen en toepassen in de praktijk, en dat zij deze hulpverleners omstandigheden bieden die hen (bij)scholing, supervisie en intervisie garanderen.
Willen gemeenten echt efficiëntere zorg, dan dienen zij deze kwaliteitsstandaarden bij het inkopen van zorg te handhaven. Het is ook de taak van alle zorgaanbieders zich te verbinden aan die standaarden. De gemeenten kunnen zich bij hun inzet om van de nieuwe jeugdzorg een succes te maken spiegelen aan de jeugd-ggz. Die is daarmee namelijk al ver op weg.
Bezuinigingen maken kortetermijndenken aantrekkelijk
En toch: hebben gemeenten de financiële speelruimte en deskundigheid om het onderscheid tussen kwaliteitsaanbieders en ‘beunhazen’ te maken? De enorme kortingen op hun budget kunnen gemeenten in de verleiding brengen om te kiezen voor de goedkoopste aanbieder, ten koste van de genoemde kwaliteitsstandaarden. Om aan de eis van gemeenten – zo goedkoop mogelijk – te kunnen voldoen, zullen zorgaanbieders in de jeugdzorg en in de jeugd-ggz vooral kosten proberen te besparen door te korten op hun personeel, opleidingen en onderzoek. Nu al zien we instellingen die tijdelijke contracten niet verlengen en mensen ontslaan. Expertise zal dus verloren gaan. Aanbieders zullen eerder kiezen voor goedkopere werknemers en minder scholing. Wat houdt hen tegen om net afgestudeerde mensen in het kader van een zogenoemde werkervaringsplaats aan te nemen – veelal onbetaald en met een minimum aan supervisie en intervisie. Ook zal er druk op medewerkers worden verhoogd meer ‘productie’ te draaien en behandeltrajecten eerder af te sluiten. We zullen ook zien dat minder wordt geïnvesteerd in onderzoek en innovatieve projecten, wat getuigt van kortetermijndenken. Onder de zorgverzekeringswet werd onderzoek juist door zorgverzekeraars gestimuleerd en deels gefinancierd. Immers de resultaten van onderzoek konden wel nuttig zijn voor de (gehele) zorg en konden leiden tot kwalitatief betere en efficiëntere zorg. Door deze te verwachten ontwikkelingen komen twee essentiële pijlers van evidence based werken – klinische expertise en onderzoek – in het geding.
In Denemarken gaat het al mis
Tamara Woestenburg heeft in een prachtig artikel over de leringen die we kunnen trekken uit de transitie van het jeugdzorgstelsel in Denemarken aangetoond, dat gemeenten daar kozen voor zo goedkoop mogelijke zorg, minder alert waren op de kwaliteit van zorg en vooral inzetten op lichte zorg ten koste van specialistische zorg. Dit met als gevolg dat kinderen, die behoefte hadden aan specialistische zorg, eerst in (te) lichte zorg terecht kwamen en pas na vele omzwervingen met een verergerede problematiek in de specialistische zorg. Een tweede consequentie, volgens Tamara Woestenburg, was dat de overheid jarenlang extra geld vrij diende te maken om de schade enigszins te beperken en decentralisatie dus eerst meer geld vereiste voordat geld bespaard kon worden.
De transformatie van zorg dwingt ook tot samenwerking tussen aanbieders van zorg. Daar is natuurlijk niets mis mee, mits deze samenwerking niet alleen een strategische keuze is, maar ook stoelt op inhoudelijke samenhang en gezamenlijk gedragen visie en intenties. Ontwikkelen van samenwerken kost tijd. Ik wil alle gemeenten en potentiële samenwerkingspartners in de zorg het boek van Pieterjan van Delden – ‘Samenwerking in de publieke dienstverlening. Ontwikkelingsverloop en resultaten’- als literatuur aanbevelen.
Het jeugdzorgbeleid moet voorbij gaan aan politieke waan van de dag
Transitie en transformatie vragen om kennis en expertise bij gemeenten en om langetermijndenken. Driekwart jaar voor invoering van de transitie hebben in Nederland de gemeenteraadsverkiezingen plaatsgevonden, met soms behoorlijke verschuivingen in het politieke spectrum. Veel wethouders jeugdzorg keren niet meer in hun functie terug. Was in menig partijprogramma al weinig tot niets te lezen over de transitie en de inhoudelijke keuzes die men wil maken, nu is het nog meer de vraag in hoeverre alle gesprekken die in de afgelopen tijd zijn gevoerd en afspraken die zijn gemaakt tussen gemeenten en zorgaanbieders nog van toepassing zijn. Bij het inkopen van zorg is het belangrijk dat je als gemeente weet hoe groot binnen jouw gemeentegrenzen de zorgvraag is, welke instellingen en met welke kwaliteit deze zorg kunnen leveren en waar eventuele hiaten of overcapaciteiten zitten. Mijn indruk is dat deze kennis niet bij alle gemeenten aanwezig is. Waar baseer je dan als gemeente jouw keuze op? Op verkooppraatjes, op eigen voorkeuren, op nieuw, op goedkoopst? De zorg voor jeugd vraagt om een stabiel beleid en langetermijndenken. Het mag toch niet zo zijn dat er straks iedere vier jaar een ander beleid op het gebied van jeugdzorg wordt opgezet, afhankelijk van welke partij de wethouder levert.
Dr. Jana Knot-Dickscheit is onderzoeker en docent aan de afdeling Orthopedagogiek, sectie Jeugdzorg, van de Rijksuniversiteit Groningen, en gedeeltelijk gedetacheerd bij GGz-instelling Molendrift als onderzoeker en cognitief gedragstherapeut.