Bijna nergens in de wereld zijn er zulke goede voorzieningen voor patiënten, voor mensen met een arbeidsbeperking en voor kinderen die afwijken van het gemiddelde, als in Nederland. Deze voorzieningen hebben gemeen dat ze gespecialiseerde diensten bieden van een hoogwaardige kwaliteit. In die specialisering schuilt tegelijkertijd hun beperking, want ze leidt tot verregaande segmentatie en tot een vraag die door het aanbod wordt gestuurd. Daardoor kreeg het speciaal onderwijs in ons land het karakter van ‘voor elke handicap een aparte school’; kwamen er in het arbeidsmarktbeleid steeds meer specifieke regelingen en lokt de gezondheidszorg shoppen door cliënten uit.
Specialisatie leidt tot verschraling
Specialisatie leidt er in het huidige systeem toe dat de algemene voorziening in de eerste lijn wordt ondermijnd. Als staatssecretaris van Onderwijs (1989-1993 in 3de kabinet Lubbers) heb ik indertijd een zwaar bemande taskforce ingezet om de groei van het speciaal onderwijs in ons land te analyseren. De belangrijkste conclusie van de werkgroep toen luidde dat de taken van de reguliere school werden uitgehold doordat de speciale zorg buiten het regulier onderwijs om geregeld was. De onderwijzer in de basisschool werd met andere woorden niet in staat geacht om kinderen te begeleiden die afweken van het gemiddelde, dat kon beter aan een specialist worden overgelaten. Bizar is wel dat, om die specialist te betalen, de leraar basisonderwijs vervolgens les moest geven aan steeds vollere klassen. Omdat hij minder handelingsbekwaam werd geacht om ‘moeilijke kinderen’ te begeleiden werd zijn klas voller…
Die samenhang tussen een steeds verder opgevoerde specialisatie en een verschraling van de algemene voorziening komt niet alleen voor in het onderwijs. De invoering van een telkens duurdere medische technologie in de tweede lijn gezondheidszorg vond plaats terwijl er steeds opnieuw werd bezuinigd op de huisarts. Interessanter nog dan te weten hoeveel geld we besteden in welk deel van de keten, is echter de vraag naar de verhouding tussen de professionele instituties en de burger. De instituties zijn weliswaar steeds specialistischer geworden, maar ook de burger, de huurder en de klant is veranderd. Hij is beter opgeleid en handelingsbekwamer geworden.
Naast de verticale wereld is er een horizontale
Professionele organisaties zijn hiërarchische instellingen met een eenduidige interne taakverdeling. De verantwoordelijkheden zijn er verdeeld en berusten op formele afspraken, je gaat er over of je gaat er niet over. Of het nu om gezondheidszorg, onderwijs of arbeidsvoorziening gaat, de professionals functioneren er binnen vaste, formeel verankerde kaders. En de organisaties op hun beurt zijn ingebed in een zee van wettelijke voorschriften, financieringsarrangementen en verantwoordingsverplichtingen. Zorg, hulp, begeleiding zijn met onzichtbare lijnen verbonden aan de aanbestedingsvoorwaarden ; algemene maatregelen van bestuur en premievoorwaarden.
Tegenover die verticale organisaties, waarmee we de maatschappelijke werkelijkheid proberen te beheersen, staat de horizontale wereld van mensen die verbanden met elkaar zijn aangegaan, op basis van interesses en belangen. Mensen die elkaar helpen, mantelzorg bieden, gebruikte kleding ruilen, op elkaars kinderen letten en elkaar beschermen tegen inbraak of ander ongerief. Mensen die in groepen sporten, samen boeken lezen, eet-clubs organiseren en samen komen om af te vallen.
In die horizontale wereld gaat het niet zozeer om regelen, laat staan om beheersen. Hier is de dialoog de meest gangbare omgangsvorm. Dat kan direct, over de heg met de buren, maar mensen zijn ook steeds vaker via het internet met elkaar verbonden. Ze bepalen zelf welke bronnen ze raadplegen; met wie ze informatie delen; in wie ze tijd investeren en in welke mate zij initiatieven nemen. De horizontale wereld is fluïde. Er gelden wel regels, maar veelal zijn dat informele. Niet de formele positie, opleiding of bevoegdheid staan er centraal, maar de eigen handelingsbekwaamheid. Het leidt soms tot een verfrissende dynamiek - bijvoorbeeld een grote inzet voor de naleving van de mensenrechten in China - maar soms ook tot weinig verheffende scheldpartijen op discussiesites.
In de horizontale wereld zitten we zelf aan het stuur
In de verticale wereld is risicobeperking, via regels en controle, tot kunst verheven. De horizontale wereld daarentegen is onvoorspelbaar en vol risico’s. Soms is het gedroomde democratie - iedere stemt telt en is er sprake van een prachtige aanvulling op de gekozen volksvertegenwoordiging - dan weer verdwijnen de deskundigheid, nuance en zorgvuldigheid er geheel uit zicht en lijkt een mening hebben belangrijker dan de vraag of die mening klopt.
Veel van de kenmerken die menselijk samenleven zo de moeite waard maken - compassie, beschikbaarheid, tijd en aandacht - worden in de verticale wereld onderdeel van formele afspraken, tijd is geld en geld is schaars. En dus kijkt de huisarts met een gejaagde blik naar zijn volle spreekkamer en moeten de mensen van de thuiszorg zich voor hun handelingen in minuten verantwoorden.
In de buurt, met familie en vrienden, en op de sociale media houden we een netwerk van betrekkingen bij. Die contacten zijn soms ook vluchtig, maar we zitten er wel zelf aan het stuur van onze relaties. Misschien ligt ook daar de kloksnelheid van ons handelen te hoog, maar we stippelen zelf onze vakanties uit, beheren online ons eigen geld en voelen de vrijheid zelf opinies te vormen.
Zoeken van verbinding tussen mensen en organisaties was eenzijdig
De verbinding tussen de mensen en hun professionele organisaties is de laatste decennia kwetsbaarder geworden. De woningbouwcorporatie is er een prachtig voorbeeld van. Wat ooit was bedoeld als een coöperatieve verantwoordelijkheid voor de volkshuisvesting is nu een professionele organisatie waarin de huurder zich soms wel, maar meestal niet het hart van het bedrijf voelt. Het professionele beheer is van de grond gekomen, maar de verbinding met de mensen waarvoor die huizen worden beheerd, daardoor kwetsbaarder.
De richting waarin men het antwoord op dit dilemma tot dusver heeft gezocht, is eenzijdig: het gaat vooral over voorstellen om de allocatie van diensten beter af te stemmen op de behoeften van cliënten. En daar cliënten meer invloed op te geven. Het gaat tot dusver vooral om geld en zeggenschap. Het profijtbeginsel, eigen bijdragen, premiedifferentiatie, kortingen bij gezond gedrag - het zijn even zo vele pogingen om langs het marktmechanisme, prijsvorming, vraag en aanbod de verbinding te versterken. Het zijn prikkels tot zorgvuldig gebruik of tot sobere dienstverlening. Het persoonsgebonden budget is de laatste loot aan deze stam, waar via geld zeggenschap en maatwerk wordt bevorderd. Marktwerking heeft het kostenbegrip weliswaar doen toenemen, wellicht ook de doelmatigheid, maar de consequentie is meestal versterking van de bedrijfsmatige aansturing en daarmee van de verticaliteit. Via huurdersverenigingen, patiënten- en ledenraden, fora, klankbord- of focusgroepen is de maatschappelijke betrokkenheid binnen organisaties weliswaar georganiseerd, maar het is de vraag of hiermee een wezenlijke bijdrage wordt geleverd aan het overbruggen van de bredere kloof tussen de verticale en horizontale wereld.
Er moet meer aandacht komen voor de schaal waarop mensen leven
Voor die overbrugging zou er mijns inziens meer aandacht moeten komen voor de mate waarin de organisaties, hun omvang en dienstverlening, samenvallen met de schaal waarop de mensen leven. In het politieke en maatschappelijke debat wordt weliswaar kritisch gesproken over schaalvergroting, maar het blijft een macro-debat zolang niet naar vormen van wijksgewijs werken wordt gezocht. Het gaat namelijk niet alleen om een kleinere schaal, maar ook om een ander vertrekpunt, die uitgaat van de mens, zijn gezin en zijn buurt. Buurtzorg is een van die dappere pogingen om de verticaliteit te bestrijden door de afstemming tussen zorgvrager en zorgverlener zo direct, zonder al te veel bureaucratie, mogelijk te maken. Ook de op stapel staande decentralisaties, van rijk naar gemeenten, kunnen de institutionele opbouw van onderwijs, gezondheidszorg, arbeidsmarktbeleid, zekerheid en welzijn zodanig doorbreken dat niet de structuur van het aanbod, maar de aard van de vraag leidend wordt voor de organisatie van voorzieningen. Het zijn precies die factoren die de weg terug, naar waar het uiteindelijk allemaal om begonnen was, de maat der dingen ofwel zoals psycholoog Han Fortmann dat noemde ‘heel de mens’, mogelijk maken.
Jacques Wallage is Bijzonder Hoogleraar Integratie en Openbaar Bestuur aan de Rijksuniversiteit Groningen en tevens voorzitter van de Raad voor het openbaar bestuur. Dit artikel is een bewerkte versie van de Godshuizenlezing 2013 die hij op 28 juni 2013 in Den Bosch heeft gehouden. De oorspronkelijke tekst kunt u hier downloaden.
Foto: Bas Bogers