Mensen zijn zelf verantwoordelijk voor hun leefstijl. Dit schrijft minister Schippers in haar beleidsdoelstellingen ‘Zorg die werkt’. De overheid moet zorgen voor voldoende en betrouwbare informatie, zodat mensen zelf een bewuste keuze kunnen maken. Maar in hoeverre is het mogelijk om een gezonde keus te maken in een omgeving waar je voortdurend wordt geprikkeld tot ongezond gedrag? Een omgeving waar eten altijd en overal aanwezig is, ongezonde producten vaak het goedkoopste alternatief zijn, een normale cola al snel een halve liter is, en de lift pontificaal in het midden van elk gebouw staat?
Nudging alleen is niet genoeg
In de Verenigde Staten is een kentering zichtbaar; de overheid staat niet langer op afstand maar neemt hardere maatregelen tegen ongezond voedsel. In San Francisco bijvoorbeeld zijn sinds vorig jaar de happy meals verboden. Ook New York kent een stevige overheidsbemoeienis. Na de introductie van een vergaand rookverbod staat er nu een wetsvoorstel op de agenda dat restaurants verbiedt eten aan te bieden waar zout in is gebruikt. Ook zijn er plannen om een belasting te heffen op suikerhoudende frisdranken. In Nederland hebben de voorstellen voor de introductie van een vettaks het nooit gehaald, en ook de recente versoepeling van het Nederlandse rookverbod past binnen de visie van een terugtredende overheid.
Minister Schippers is niet van het ge- en verbieden. Ze wil geen gezond gedrag opleggen, maar mensen hiertoe verleiden. Het idee om mensen te verleiden tot een gezonde keuze is niet nieuw. Vooral in Engeland is gezondekeuzeverleiding oftewel nudging hot. Gezondekeuzeverleiding houdt in dat informatie zo wordt gepresenteerd dat het gezonde alternatief de meest voor de hand liggende keus wordt. Gezondekeuzeverleiding kan zeker een bijdrage leveren aan het gezonder inrichten van de leefomgeving, en dit is dan ook waar Leonie Cramer in haar bijdrage van 11 februari voor pleit. Uit haar onderzoek blijkt dat wanneer scholieren de keuze krijgen voorgelegd tussen een gezond en een ongezond voedingsmiddel, ze vaker voor het ongezonde alternatief gaan. Bovendien, als ze eenmaal voor het ongezonde alternatief hebben gekozen, zijn ze niet snel bereid dit te ruilen voor het gezonde alternatief. Om scholieren aan te zetten tot gezonder eten, stelt zij dan ook voor hen te verleiden tot het kiezen van de gezonde optie.
De vraag is of gezondekeuzeverleiding alleen voldoende is en welke rol de overheid hierbij zou moeten spelen. Ondanks pogingen van de overheid om de verkoop van ongezonde producten aan kinderen tegen te gaan, vindt dit nog steeds veelvuldig plaats terwijl we weten dat dit de consumptie van ongezonde voedingsmiddelen bevordert. En hoe mooi de verpakking van een gezond product ook is, het zal de competitie met het ongezonde alternatief in de meeste gevallen verliezen. Zeker wanneer het ongezonde alternatief het goedkoopste alternatief blijkt te zijn, zoals in de praktijk vaak het geval is.
Tot slot is er de vraag waartoe de mensen verleid moeten worden. Wat is de gezonde keuze? Daar verschillen de deskundigen behoorlijk van mening over, laat staan dat de leek kan beoordelen wat het betekent als hij in de supermarkt een pak yoghurtdrink ziet staan met de opdruk ‘0 % vet’. Goed bezig, denkt hij, terwijl het aantal suikerklontjes in het desbetreffende pak niet op twee handen is te tellen. Hetzelfde geldt voor light producten. Wie meer van een light product consumeert krijgt vaak meer calorieën binnen dan wanneer hij voor de niet-light variant zou hebben gekozen. Kortom, het bevorderen van een gezonde leefstijl is ongelofelijk ingewikkeld en hoewel gezondekeuzeverleiding zeker aan het bevorderen van een gezonde leefstijl bij kan dragen, is het niet verstandig om bij voorbaat andere mogelijke interventies af te schrijven. De beste mix van interventies zal waarschijnlijk per situatie verschillend zijn.
Soms het beste om happy meals te verbieden
Naast de discussie over de vraag welk instrument ingezet zou moeten worden om gezond gedrag te bevorderen, beïnvloedt het beleid van minister Schippers ook het gesprek over de vraag in hoeverre individuen aansprakelijk gesteld kunnen en mogen worden voor de keuzes die zij maken. Het beleid van Schippers is gestoeld op een liberaal vrijheidsbegrip dat ervan uitgaat dat de overheid de individuele keuzevrijheid niet mag beperken. De aanname is dat mensen prima in staat zijn verantwoorde keuzes te maken en dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor de consequenties van de gemaakte keuzen. Stel dat iemand te dik is en daar ziek van wordt. Zeg je dan ‘eigen schuld, dikke bult’? Laat je die persoon dan zelf voor de ziektekosten opdraaien?
Dit is een discussie die momenteel sterk speelt in Nederland. Ik vind dit een hele gevaarlijke en contra-productieve ontwikkeling die de gezondheidsverschillen in de samenleving eerder vergroot dan verkleint. We gaan steeds meer naar een samenleving van blaming and shaming. Punt is dat het in de praktijk nog niet zo gemakkelijk is om verantwoorde keuzes te maken. Bovendien worden beslissingen niet in een sociaal isolement genomen, maar zijn ze sterk context bepaald. In plaats van een discussie over de vraag of er consequenties zouden moeten worden gekoppeld aan ogenschijnlijk vrije keuzes (zoals hogere premies voor rokers), pleit ik voor een discussie over de vraag in hoeverre mensen daadwerkelijk vrij of in staat zijn om zelf verantwoorde keuzes te maken en hoe ze daarin ondersteund zouden kunnen worden. In sommige gevallen kan dit wellicht het beste gedaan worden door happy meals te verbieden, in andere gevallen misschien door gezondekeuzeverleiding.
Maar in alle gevallen zou een beleid voorop moeten staan dat de verantwoordelijkheid voor een gezonde leefstijl niet eenzijdig bij het individu neerlegt, maar die de verantwoordelijkheid evenwichtig verdeelt over alle partijen die hierin een rol spelen. De overheid in haar vele gedaantes en vanuit haar verschillende functies, maar ook de voedingsmiddelenindustrie, de horeca, scholen en de burgers zelf.
Mirjam Plantinga is als postdoc onderzoeker verbonden aan het Expertisecentrum Ethiek in de Zorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen.