Mededingingstoezicht speelt een belangrijke rol in het Nederlandse zorgstelsel. Dit komt omdat het huidige systeem uitgaat van gereguleerde concurrentie. Dat betekent dat niet alleen de overheid, maar ook de markt (zorgaanbieders en zorgverzekeraars) verantwoordelijk is voor het realiseren van zorg die kwalitatief goed, toegankelijk en betaalbaar is.
Rolverdeling overheid en markt in het Nederlandse zorgstelsel
De overheid dient de randvoorwaarden te definiëren waarbinnen concurrentie in de zorg plaats moet vinden. Dit is nodig omdat een ongeclausuleerde inzet van het prijsmechanisme (de werking van vraag en aanbod) tot maatschappelijk ongewenste uitkomsten zou leiden. De toegankelijkheid zou in het geding komen doordat mensen met lage inkomens niet langer toegang zouden hebben tot kwalitatief goede zorg (bij vrije concurrentie richt de markt zich namelijk op het bevredigen van voldoende koopkrachtige vraag). Daarnaast zou de doelmatigheid kunnen afnemen. De zorgsector wordt namelijk door bijzondere tekortkomingen gekenmerkt die moeten worden gecorrigeerd opdat marktwerking tot gunstige resultaten kan leiden (denk bijvoorbeeld aan de ongelijke verdeling van kennis en informatie tussen zorgaanbieders en zorgvragers en de daarmee samenhangende noodzaak van transparantie en consumenteninformatie over polissen en zorgproducten).
Binnen het door de overheid afgebakende speelveld is vervolgens de markt aan zet. Kenmerkend voor het huidige zorgstelsel is dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer handelingsvrijheid hebben gekregen om door goed ondernemerschap de patiënt en de verzekerde voor zich te winnen. De idee is dat deze decentrale benadering zal leiden tot betere service en kwaliteit, meer innovatie, efficiëntere zorgprocessen en een betere prijs/kwaliteitsverhouding. Van belang is echter dat deze doelstelling alleen zal worden waargemaakt zolang sprake is van concurrentie. Zonder voldoende concurrentiedruk worden zorgaanbieders en zorgverzekeraars namelijk niet langer geprikkeld om beter te presteren. Met als gevolg hogere zorgprijzen of lagere zorgkwaliteit dan het geval zou zijn geweest bij aanwezigheid van voldoende concurrentie. Ofwel het huidige zorgstelsel alleen kan slagen als de concurrentie in de zorg goed wordt beschermd.
Hoe de Mededingingswet de concurrentie beschermt
De concurrentie wordt beschermd op grond van de Mededingingswet (Mw). De doelstelling van deze wet is de welvaart van consumenten – in de zorg: patiënten en verzekerden – te maximaliseren.. Hiertoe biedt de Mw een objectief toetsingskader waarmee de toezichthouder nagaat of de wijze waarop zorgaanbieders en zorgverzekeraars hun handelingsvrijheid gebruiken ook gunstig uitpakt voor de samenleving. Dit toetsingskader komt neer op een kosten-baten analyse. Eerst dient de toezichthouder na te gaan of bijvoorbeeld een fusie tussen twee ziekenhuizen tot nadelen voor de mededinging zal leiden. Daarvan is sprake wanneer het meest waarschijnlijke scenario is dat een fusie tot een zodanige vermindering van concurrentiedruk zal leiden dat het gefuseerde ziekenhuis in staat zal zijn de prijzen te verhogen of de kwaliteit te verminderen. In mededingingstermen: er is sprake van marktmacht. Een fusie die niet tot marktmacht zal leiden, moet worden goedgekeurd. Dit is in overeenstemming met de uitgangspunten van ons zorgstelsel: bij voldoende concurrentie zullen zorgaanbieders en zorgverzekeraars de zorg zo organiseren dat dit de beste resultaten oplevert. Niet alleen voor henzelf, maar ook voor patiënten en verzekerden.
Daarentegen moet een fusie die wel tot marktmacht leidt in beginsel worden verboden. Ook dit uitgangspunt is logisch: een dergelijke fusie is in het voordeel van de ziekenhuizen; die maken meer winst door bijvoorbeeld hogere prijzen en/of minder innovatie, maar is niet in het voordeel van patiënten en verzekerden. Een uitzondering hierop is alleen aangewezen wanneer de betrokken ziekenhuizen aantonen dat de voordelen voor de zorg die uit de fusie voortvloeien groter zijn dan de nadelen voor de zorg vanwege marktmacht. Hiertoe moeten zij om te beginnen bewijzen dat de ziekenhuisfusie daadwerkelijk tot de geclaimde verbetering van de zorg zal leiden. Ook moet worden aangetoond dat de fusie noodzakelijk is voor de geclaimde verbetering van de zorg. Aan dit criterium is bijvoorbeeld niet voldaan wanneer de geclaimde zorgverbeteringen zich niet uitstrekken over de basisziekenhuiszorg maar zich tot de complexe zorg beperken. Voor het verbeteren van de complexe zorg kunnen de ziekenhuizen immers ook een samenwerkingsverband aangaan of een van de twee ziekenhuizen kan de complexe zorg afstoten wanneer het te klein is om dit op kwalitatief goed niveau aan te bieden. De basisziekenhuiszorg zal alleen worden verbeterd wanneer beide ziekenhuizen door onderlinge concurrentie tot betere zorgprestaties worden geprikkeld.
Tekortkomingen mededingingstoezicht in de zorg
Uit het bovenstaande volgt dat de bijzondere tekortkomingen van de zorgsector géén reden zijn om de Mw anders toe te passen dan in andere sectoren. Sterker nog, het toetsingskader voorzien in de Mw sluit aan bij de institutionele inrichting van het huidige zorgstelsel en is gericht op het veiligstellen van de belangen van patiënten en verzekerden voor zover die door de markt moeten worden gerealiseerd. De toezichthouder laat dit toetsingskader echter los. Waarschuwingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) dat een ziekenhuisfusie tot een prijsverhoging van 30 procent zal leiden (vgl. fusie tussen TweeSteden- en St. Elisabeth-ziekenhuis in Tilburg) of van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie om de standpunten van ziekenhuizen en zorgverzekeraars toch vooral aan een objectief en zorgvuldig onderzoek te onderwerpen (vgl. fusie tussen Lievensberg en St. Franciscus in West-Brabant) leggen tot op heden weinig gewicht in de schaal. Wanneer twee ziekenhuisbestuurders ervan overtuigd zijn dat een fusie de zorg ten goede komt, dan dient de ACM volgens bestuursvoorzitter Chris Fonteijn, na te gaan of andere belanghebbenden bevestigen dat die opvatting ‘meer waar is dan niet waar’ (Zorgvisie 10/2013).
De meerwaarde van de toezichthouder bestaat echter juist uit het verrichten van een onafhankelijke kosten-baten analyse zoals voorzien in de Mw. Net als in andere sectoren werkt de markt ook in de zorg alleen in het algemeen belang zolang sprake is van concurrentie. Dat betekent dat een ziekenhuisfusie alleen goedgekeurd zou mogen worden wanneer de ACM op grond van nauwkeurig onderzoek naar economische maatstaven heeft kunnen vaststellen dat de fusie geen nadelen voor de zorg zal meebrengen vanwege marktmacht. Of, wanneer daarvan wel sprake is, partijen aan de hand van overtuigend bewijs hebben aangetoond dat de voordelen voor de zorg die uit de fusie voortvloeien groter zijn dan de vastgestelde nadelen. Het gevolg van de onkritische houding van de toezichthouder is dat tot op heden alle ziekenhuisfusies zijn goedgekeurd, terwijl de gronden waarop dit gebeurt onduidelijk en ondeugdelijk zijn. Dat de ACM onlangs heeft aangekondigd samenwerking tussen ziekenhuizen op dezelfde wijze te zullen beoordelen als fusies (Leidraad Beoordeling fusies en samenwerking ziekenhuiszorg van 27 september jl.), is dan ook bepaald geen geruststelling voor patiënten en verzekerden.