De zorg loopt wat procesbewaking betreft sterk achter op andere bedrijfstakken zoals de chemie, luchtvaart en nucleaire industrie. Neem bijvoorbeeld de behandeling van darmkanker. Hierbij definiëren medisch specialisten een aantal vereiste activiteiten waaronder bezoek aan de polikliniek, bloedonderzoek, darmonderzoek en een scan. In grofweg 80 procent van de gevallen doorlopen patiënten al de vereiste stappen. Als je vervolgens kijkt naar hoeveel patiënten de stappen in de juiste volgorde doorlopen, dan daalt het percentage soms tot onder de 10 procent. Nu is niet iedere afwijking van het proces schadelijk voor de patiënt, maar iedere deviatie verhoogt wel het risico op een uiteindelijk voor de patiënt schadelijke uitkomst en daardoor op onnodige hoge zorgkosten. Om verbetering op dit gebied te realiseren, is standaardisatie van processen essentieel, evenals het helder toebedelen van verantwoordelijkheden en een striktere procesbewaking.
De kwaliteit neemt toe, maar de kosten ook
Ondanks de nog beperkte procesbewaking, zijn de prestaties van Nederlandse ziekenhuizen in de periode 2006-2010 significant verbeterd. Uit onderzoek naar de patiëntervaringen blijkt dat Nederlandse ziekenhuizen de patiëntervaringen jaar op jaar significant verbeterd hebben, een knappe prestatie. Ook zien we dat ziekenhuizen die onder druk van zorgverzekeraars deze resultaten in 2006 sneller openbaar moesten maken, beter zijn gaan presteren dan bij ziekenhuizen waar dit niet het geval was. Tot slot blijkt dat Nederlandse ziekenhuizen die bloot staan aan veel concurrentie, beter presteren dan ziekenhuizen waar dit niet het geval is.
Niettemin laten de afgelopen jaren ook een forse stijging van de zorgkosten zien, gemiddeld 7 procent per jaar. Een kostenstijging die maar voor een deel kan worden verklaard uit demografische en loonontwikkelingen. Per jaar is er sprake van zo’n 2,5 procent ‘excess growth’, die voor een belangrijk deel is terug te voeren tot het declaratiesysteem voor ziekenhuizen. Dat systeem stimuleert doelmatigheid binnen het zorgproduct. Immers hoe minder ligdagen en interventies, hoe meer de aanbieder overhoudt van het vaste (behandel-) bedrag dat hij van de zorgverzekeraar krijgt. Maar tegelijkertijd gaat van deze bekostiging ook een volumeprikkel uit: de omzet van een ziekenhuis wordt namelijk bepaald door de hoeveelheid aangeboden zorg.
Om de omzet op peil te houden, dient zoveel mogelijk zorg te worden aangeboden, dus ook zorg die wellicht strikt genomen niet per se nodig is.
Om de kosten in de hand te houden, is sturen op adequate indicatiestelling, waarin preciezer wordt aangegeven welke zorg hoort bij een specifieke behandeling, dus cruciaal. Zorgaanbieders, wetenschappelijke verenigingen en zorgverzekeraars doen dat al steeds meer, maar het gebeurt nog in te beperkte mate.
Daarmee samenhangend, merk ik op dat er nog veel werk is te verzetten bij het openbaar maken van betekenisvolle resultaten. Hoewel er veel gaande is rondom het meten van prestaties (onder meer het traject kwaliteit bij Zorgverzekeraars Nederland) zijn voor veel aandoeningen de behandeluitkomsten nog niet openbaar. Dit maakt het voor de patiënt moeilijk om voor het beste ziekenhuis te kiezen én voor zorgverzekeraars om selectief te kunnen inkopen.
Specialiseren staat niet gelijk aan fuseren
Onderzoek toont aan dat een groot volume per aandoening per ziekenhuis een cruciale driver van optimale kwaliteit en doelmatigheid kan zijn. Ziekenhuizen zullen zich daarom moeten specialiseren. Dit staat niet gelijk aan fuseren, maar vooral aan het opbouwen van een strategisch profiel, waar veel ziekenhuizen inmiddels mee bezig zijn. Het risico van volledig fuseren is namelijk dat prijzen van zorg oplopen, omdat de keuzevrijheid voor patiënten afneemt.
De cruciale vraag is of het met deze ontwikkelingen gaat lukken om de kostenstijging van de zorg in lijn te brengen met de beperkte groei van de economie. Gisteren stond op deze website het voorbeeld van de Health Campus Maastricht (tinyurl.com/puzmlhb), dat in samenwerking met het bedrijfsleven, bezig is een profiel op te bouwen. Dit kan bijdragen aan betere zorg voor (relatief) minder kosten, maar ik schat in dat dit en de geschetste ontwikkelingen alleen niet genoeg zijn.
Pak er een willekeurig onderzoek naar kostenverschillen in de zorg bij en je ziet significante verschillen (vaak minimaal een factor 2 en soms meer) tussen regio’s en individuele instellingen op tal van gebieden. Simpel geredeneerd zou met het uitwisselen van best practices miljarden binnengesleept kunnen worden.
Hoewel zorgverzekeraars, door de afschaffing van allerlei compensatiemechanismen voor tegenvallers (via de risicoverevening), steeds scherper inkopen, blijft aanbod geïnduceerde vraag de besparingen geheel of gedeeltelijk teniet doen. De vrijvallende capaciteit wordt namelijk in veel gevallen weer (deels) gevuld met een aanbod van andere zorg.
Het strakker dan nu sturen op de aangeboden zorg is verstandig, vooral bij de invoering van nieuwe technologie. Een voorbeeld van (macro-) een betere aanbodsturing is het akkoord tussen overheid, ziekenhuizen en zorgverzekeraars dat de groei maximeert op 2,5 procent per jaar. Daarnaast zal ook via strenger toezicht voorkomen moeten worden dat we een overschot aan dure technologie opbouwen, zoals in de afgelopen jaren bij operatierobots of radiotherapiebunkers is gebeurd. In combinatie met een strenger toezicht op wat er in het basispakket wordt toegelaten (een van de andere drivers van kostengroei) én het echt selectief inkopen van zorg door zorgverzekeraars moet de kostengroei in lijn kunnen komen met de economische groei. Als dat lukt kunnen we – in combinatie met de nu al gerealiseerde kwaliteit en toegankelijkheidswinst - onverdeeld enthousiast zijn over het nieuwe zorgstelsel.