Onze toekomstige gezondheid is een kwestie van kansen en keuzes

De zorg is goed als zieken worden genezen en vroegtijdig overlijden wordt voorkomen; zorg is goed als mensen kunnen meedoen; zorg is goed als de patiënt tevreden is. Of is zorg goed als deze zinnig en zuinig is? Wat willen we en wat zijn daarvan de consequenties? Over kansen en keuzes rond gezondheid en zorg.

De meest recente Volksgezondheid Toekomst Verkenning van het RIVM, de VTV-2014 [1,2], laat zien dat de levensverwachting in Nederland toeneemt, evenals de zorguitgaven. Preventie en zorg dragen bij aan een betere overleving en meer gezondheid en participatie van Nederlanders. Tegelijkertijd zijn er meer mensen met een of meerdere ziekten en krijgen mensen meer keuzevrijheid en ruimte om op hun eigen manier met ziekte en zorg om te gaan. Daarbij zijn gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen groot.

Wat betekenen deze bevindingen voor de toekomst? Welke van deze trends willen we ombuigen? En welke als eerste? Dit zijn lastige vragen waarover geen consensus bestaat. Wat het extra ingewikkeld maakt, is dat het voorkómen van het ene probleem, het andere probleem soms kleiner, maar soms juist groter maakt. Als we de zorguitgaven sterk beperken, komt de solidariteit mogelijk onder druk te staan. En als we maximale gezondheidswinst willen, gaat dit mogelijk ten koste van de keuzevrijheid. Het normatieve karakter van deze discussie vergt een toekomstverkenning die hier rekening mee houdt.[3] In onze VTV-rapportage ‘Een gezonder Nederland 2014’ hebben wij dit uitgewerkt. Zo hebben we de verschillende visies samengevat in vier normatieve perspectieven op de volksgezondheid. Een confrontatie van de vier bijbehorende toekomstscenario’s leidt tot verschillende kansen en keuzes.

Gezondheid en zorg hebben in elk scenario een andere betekenis

Samen met stakeholders formuleerden we als de belangrijkste maatschappelijke opgaven voor onze toekomstige volksgezondheid: lang leven zonder ziekte, participatie van maatschappelijk kwetsbaren, autonomie van burger en patiënt en de houdbaarheid van de zorguitgaven. Deze opgaven vormden de basis voor vier toekomstscenario’s op basis van vier perspectieven op de volksgezondheid. Elk scenario kent een wenselijk toekomstbeeld van Nederland in 2040 waarin een antwoord is gevonden op deze opgave, en een strategie om daar te komen. Gezondheid en zorg hebben daarmee in elk scenario een andere betekenis.[4] Het doel is niet om te kiezen voor één van deze toekomstscenario’s. Het zijn hulpmiddelen om de discussie te verhelderen en kansen en keuzes bloot te leggen. Zo kunnen ze politici, beleidsmakers, wethouders, professionals en patiëntenorganisaties helpen bij het zoeken naar verbindingen tussen diverse partijen.

Van toekomstscenario’s naar kansen en keuzes voor de burger

1. In het toekomstscenario Op en top gezond is de centrale opgave iedereen zo lang mogelijk gezond houden en zieken beter maken. Je bent gezond als je geen ziekte hebt. Preventie is van belang en de zorg richt zich op genezing. De zorg is goed als zieken worden genezen en vroegtijdig overlijden wordt voorkomen.

2. Bij Iedereen doet mee staan ondersteunen van kwetsbare mensen en maatschappelijke participatie bevorderen centraal. Je bent gezond als je meedoet. Zorg is veel breder dan de medische zorg. Ook welzijnswerk en arbodiensten vallen eronder. Gehandicaptenzorg en de GGZ spelen een belangrijke rol. Zorg is goed als mensen daardoor weer kunnen meedoen, in het bijzonder de maatschappelijk zwakkeren.

3. In het Heft in eigen handen-scenario vormt het stimuleren van autonomie en keuzevrijheid de centrale opgave. Gezondheid betekent vooral kwaliteit van leven. Wat dat precies inhoudt, bepaalt ieder voor zichzelf. Preventie en zorg zijn brede begrippen. Ook alternatieve geneeswijzen en ‘life coaches’ vallen hieronder. De zorg is goed als de patiënt tevreden is.

4. De zorg betaalbaar houden is het doel in het scenario Gezonde welvaart. Je bent gezond als je geen zorgkosten maakt. Zorg wordt in dit perspectief versmald tot noodzakelijke zorg, betaald uit de collectieve middelen. Zorg is goed als deze zinnig en zuinig is.

Beleid vanuit een bepaald scenario heeft niet alleen gevolgen voor de ‘eigen’ opgave, maar vaak ook voor de maatschappelijke opgaven die horen bij de andere scenario’s. Dit ‘bij-effect’ kan positief of negatief zijn. Wanneer beleid vanuit een scenario positief uitwerkt op de uitdaging van een ander scenario, spreken we van een kans: hier zijn zinvolle verbindingen en coalities te maken. Bij negatieve effecten spreken we van een keuze. Op basis van literatuur en expertmeetings hebben we deze ‘bij-effecten’ in kaart gebracht. In de VTV-2014 beschrijven we zeven strategische kansen en keuzes voor de toekomst. Hieronder beschrijven we er een, namelijk een kans en een keuze over de autonomie van kwetsbare groepen.

‘Heft in eigen handen’ botst met ‘iedereen doet mee’ bij kwetsbaren

In het toekomstscenario ‘Heft in eigen handen’ wordt ingezet op meer ruimte voor autonomie, eigen regie, diversiteit en keuzevrijheid. Dit veronderstelt zelfredzaamheid van de burger. Maar niet alle burgers zijn in gelijke mate zelfredzaam.[5] Er zijn kwetsbare groepen in de samenleving met minder mogelijkheden en vaardigheden om zelf regie te voeren. Zij zullen altijd ondersteuning op maat nodig hebben. Daar houden overheden ook in de toekomst een rol, bij voorbeeld via de Wmo. Ditzelfde geldt ook voor de gezondheidszorg. Ruim een kwart van de patiënten heeft lage gezondheidsvaardigheden. Zij zijn minder goed in staat om voor zichzelf te zorgen (zelfmanagement) of zorg te organiseren. Het zijn relatief vaak ouderen, mensen met een laag opleidingsniveau, alleenstaanden en mensen met een slechte gezondheid. Deze groep is vaak op meer vlakken kwetsbaar, bijvoorbeeld omdat een sociaal netwerk ontbreekt of vanwege beperkte financiële mogelijkheden. Dit vraagt een extra inspanning van zorgverleners.

Beleid vanuit het perspectief ‘Heft in eigen handen’ botst dus met de maatschappelijke opgave vanuit het perspectief ‘Iedereen doet mee’. Andersom geldt dit echter niet. Inzetten op het bevorderen van participatie van kwetsbare groepen vanuit het perspectief ‘Iedereen doet mee’, leidt tot meer participatie en mede daardoor mogelijk tot meer autonomie. Uit onze expertbijeenkomst kwam naar voren dat zorg voor de zwakkeren mogelijk tot meer onafhankelijke en autonome burgers leidt. Dit is momenteel de inzet in veel wijken en buurtcentra. Er is helaas nog weinig bewijs voorhanden dat dergelijke initiatieven ook daadwerkelijk leiden tot meer autonomie. Ook de theorievorming over de verbanden tussen begeleiding en autonomie is nogal versnipperd. Tot slot is er nog vrijwel geen consensus over wat precies wordt bedoeld met zelfregie of autonomie, en hoe je dat meet. Wanneer autonomie en zelfregie inderdaad gelden als belangrijke uitkomsten van beleid, is deze consensus noodzakelijk. Alleen op die manier zijn ze in de toekomst goed te monitoren.

Nancy Hoeymans, Jeanne van Loon, Casper Schoemaker vormen de projectleiding van de VTV-2014 en werken bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).

 

Noten:
1. Hoeymans N., Van Loon A.J.M., Achterberg P.W., Van den Berg M., Harbers M.M., Den Hertog F.R.J., Hilderink H.B.M., Kommer G.J., Melse J.M., Oers J.A.M., In ’t Panhuis- Plasmans M.H.D, Vonk R.A.A., Schoemaker C.G. Een gezonder Nederland. Online rapportage van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2014.
2. Hoeymans N., Harbers M.M., Hilderink H.B.M. Langer leven, meer ziekte, minder beperkingen. Trends in de volksgezondheid van 2000 tot 2030. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2014;158: A7819.
3. Asselt M.B.A. van, Faas A., F. van der Molen, Veenman S.A. (red.). Uit zicht: toekomstverkennen met beleid. Den Haag, WRR, 2010.
4. Schoemaker C.G., Van Loon A.J.M., Hoeymans N. Een trendscenario en vier perspectieven voor 2040. De Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2014; 158:A7477.
5. Kooiker S., Hoeymans N. Burgers en gezondheid. Themarapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. Rapport 010003005. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2014.

Foto: Bas Bogers