De verandering die momenteel het meest in het oog springt, is de decentralisatie van de jeugdzorg, een deel van de langdurige zorg en de participatie van mensen met een arbeidsbeperking. Verantwoordelijkheden die eerst op de landelijke en regionale schaal lagen, komen nu terecht op de lokale en sublokale schaal (de wijk). Een andere verandering in schaal is de-institutionalisering: mensen met een beperking of een psychische aandoening komen steeds vaker in kleinschalige woningen in de wijk terecht in plaats van in grootschalige instituten op afgesloten terreinen buiten de bewoonde wereld. Gelijktijdig met deze trends van schaalverkleining is sprake van schaalvergroting. Zo wordt complexe medisch-specialistische zorg in toenemende mate geconcentreerd in grote, gespecialiseerde ziekenhuizen. Het kleine streekziekenhuis wordt bedreigd en is soms al niet veel meer dan een veredelde polikliniek. Ook vindt nog steeds schaalvergroting plaats door fusies tussen maatschappelijke organisaties en herindelingen van gemeenten
Van schaalverkleining wordt vooral heil verwacht
Van schaalverkleining wordt vooral heil verwacht: decentralisaties en de-institutionalisering zouden leiden tot meer nabijheid, maatwerk, een herwaardering van de professional, participatie en normalisering. Terugkeer naar de menselijke maat. Kritiek op schaalverkleining is er wel, maar deze richt zich vooral op de ermee samengaande bezuinigingen. Schaalvergroting echter, in het bijzonder wanneer het gaat over fusies, wordt vrijwel altijd argwanend bekeken. Het zou onder andere leiden tot afstand, vervreemding, bureaucratie, inefficiëntie en bestuurders met topsalarissen. Er zijn ook wel afwijkende geluiden (met name bestuurders bepleiten tegen de stroom in de voordelen van schaalvergroting), maar ‘klein is fijn’ is het dominante publieke verhaal over schaal (Postma et al. 2012).
Complexe problemen die niet op kleine schaal op te lossen zijn
Ondanks dat schaalverkleining veel positieve effecten heeft, is er best iets af te dingen op het verhaal van ‘klein is fijn’, zoals ook te lezen is in de verhalen van Jos van der Lans en Pieter Hilhorst op deze site over vernieuwing door decentralisatie. Ik onderscheid drie typen spanningen die ontstaan bij schaalverkleining: tussen generalisatie en specialisatie, tussen maatwerk en gelijkheid en tussen participatie en draagkracht. De eerste spanning ontstaat wanneer burgers complexe problemen hebben die niet op kleine schaal (bijvoorbeeld de wijk) op te lossen zijn. Dat vraagt om professionals die generalistisch genoeg zijn om het overzicht te houden en eenvoudige problemen laagdrempelig op te lossen, maar tegelijkertijd specialistisch genoeg om specifieke problemen te herkennen. Vervolgens moeten ze de afweging maken om deze problemen zelf op te lossen of een meer gespecialiseerde hulpverlener in te schakelen. Dit doet een groot beroep op de competenties van professionals en de wijze waarop de samenhang tussen generalistische en specialistische ondersteuning is georganiseerd.
Burgers worden afhankelijker van de specifieke gemeente waar ze wonen
De tweede spanning hangt samen met de mogelijkheid om op kleine schaal oplossingen te zoeken die passen bij de specifieke problemen van burgers. Dit maatwerk kan leiden tot ongelijkheid op grote schaal: burgers worden steeds meer afhankelijk van de specifieke gemeente waar ze wonen of de organisatie die hen helpt. Dit zet de relaties tussen managers, professionals en burgers onder druk en draagt het risico van willekeur in zich.
De derde spanning komt voort uit de wens om zelfmanagement, informele ondersteuning en maatschappelijke participatie te bevorderen. Dit vereist echter wel dat er in wijken, bedrijven en families ruimte kan worden gecreëerd om die participatie mogelijk te maken, iets wat niet vanzelfsprekend is. We zien nu al een concentratie van mensen met sociale problemen binnen kwetsbare wijken, terughoudendheid bij bedrijven om mensen met een arbeidsbeperking in dienst te nemen en een zware belasting van (een kleine en snel vergrijzende groep) mantelzorgers. Zo laat recent onderzoek in Rotterdam zien dat burgerparticipatie in armere buurten achter blijft bij de rijke buurten (Engbersen, Snel 2015).
Spanningen roepen op tot een andere manier van kijken naar schaal
De spanningen die ontstaan door schaalverkleining betekenen niet dat we weer moeten gaan opschalen. Schaalverkleining heeft de levens van veel mensen die afhankelijk zijn van ondersteuning beter gemaakt. Ze roepen wel op tot een andere manier van kijken naar schaal.
Eerste vereiste: schakelen tussen schalen
In plaats van nog meer verantwoordelijkheden te verplaatsen naar de schaal van ‘de wijk’, is het wenselijk goed te analyseren op welke schaal bepaalde problemen het beste kunnen worden opgelost en wat dat betekent voor samenwerking tussen schalen (straat - wijk - gemeente - regio - provincie). Complexe problemen kunnen namelijk alleen worden opgelost op meerdere schalen. Dit vraagt om een goede aansluiting tussen de schaal van organiseren en de natuurlijke schaal van de burger. Voor sommige mensen speelt hun leven zich af in de straat, terwijl anderen een netwerk hebben dat gemeenten of zelfs landen overstijgt. Dat vereist organisaties en professionals die flexibel zijn en kunnen schakelen tussen verschillende schalen.
Tweede vereiste: lokale variëteit omarmen
Omarm de lokale variëteit zoals die nu aan het ontstaan is en versterk de democratische legitimiteit daarvan. Ondanks dat veel organisaties en gemeenten lijken te kiezen voor standaardoplossingen, zoals de kleinschalige woonvorm en het sociale wijkteam, laat onderzoek zien dat er op kleine schaal grote verschillen bestaan (Oude Vrielink e.a. 2014; Oldenhof e.a. 2014). ‘Goede’ zorg en ondersteuning zien er verschillend uit op verschillende plaatsen, afhankelijk van afwegingen die ambtenaren, professionals en burgers gezamenlijk maken. Het faciliteren daarvan vraagt een terughoudende landelijke overheid en een actieve lokale overheid (met een sterke en goed geïnformeerde gemeenteraad) die nauw samenwerkt met maatschappelijke organisaties en burgers. Want sociale problemen in de arme Rotterdamse wijk Feijenoord vragen toch echt om andere oplossingen dan die in het rijke Kralingen.
Jeroen Postma werkt als onderzoeker en docent bij het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Dit artikel is gebaseerd op zijn proefschrift ‘Scaling Care’, Rotterdam 2015.
Referenties
• Engbersen, G. en Snel, E. (2015). ‘Als de burger het zelf moet doen, blijven arme buurten achter’. NRC, 11 juni 2015.
• Oldenhof, L., Postma, J. en Putters, K. (2014). ‘On justification work: How compromising enables public managers to deal with conflicting values’. Public Administration Review, 74(1): 52-63.
• Oude Vrielink, M., Van der Kolk, H. en Klok, P.J. (2014). De vormgeving van sociale (wijk)teams. Universiteit Twente.
• Postma, J., Putters, K. en Van de Bovenkamp, H. (2012). ‘Van optimale schaalgrootte naar legitieme schaalgrootte’. Bestuurskunde, 4: 73-82.