Zo met de verkiezingen in zicht, is het verleidelijk om eindelijk eens wat duidelijke taal te laten horen. En waar kan dat beter, dan in het debat rond de zorg. Daar draait men immers al jaren om de hete brei heen?
De hoge zorguitgaven moeten eindelijk worden aangepakt, zo luidt het devies. Maar men vergeet dat je zorguitgaven niet eenvoudig kunt terugdringen met economische of politieke ingrepen. Daar is een veel fundamentelere, want ethische, discussie voor nodig. Deze discussie wordt echter niet gevoerd.
Dunning: trechtermodel
In het begin van de jaren tachtig werd er wel een aanzet gegeven tot een ethisch debat. De Commissie Dunning kwam toen met het voorstel om bij iedere aandoening de volgende vragen te stellen: Is het noodzakelijk om hier iets aan te doen, is er zorg voorhanden die daadwerkelijk een antwoord geeft op het probleem, is de geboden zorg doelmatig en kan die zorg mogelijk voor eigen rekening verkregen worden?
Alles wat door deze trechter heen kwam, zou een terechte plek krijgen in het pakket van zorgvoorzieningen. Onderlinge solidariteit werd concreet en bespreekbaar gemaakt en je kon het bijna berekenen. Maar het voorstel redde het niet. En de politiek leek het debat rondom ethische keuzen in de zorg moe te worden.
Borst: efficiëntie is leidend
Efficiëntie en effectiviteit werden de leidende begrippen in het zorgdebat. Minister Borst gaf bij haar aantreden in 1994 aan dat de tijd van grote ideologieën en maakbaarheid voorbij was. Het werd tijd om de zorg vooral efficiënter in te richten.
RVZ: duurzame en zuinige zorg
In 2006 deed de Raad van Volksgezondheid en Zorg toch een poging de discussie nieuw leven in te blazen met het rapport “Zinnige en duurzame zorg”. Weliswaar betrof dit rapport geen pleidooi voor een nieuw maatschappelijk en ethisch debat over keuzen in de zorg. Het was echter wel een poging om die keuzen op een wetenschappelijke, lees economische, wijze te benaderen. We konden immers berekenen wat een rechtvaardige verdeling van schaarse zorg zou betekenen. Het uitgangspunt van de Raad was dat zorg nuttig moet zijn, een meetbaar rendement moet opleveren.
In plaats van ondoorzichtige en subtiele ethische discussies over wie welke zorg nodig heeft, wilde de raad een objectief en transparant instrument bieden om de verdeling van schaarse middelen in de gezondheidszorg op wetenschappelijke gronden te beslechten. De Raad omarmde daartoe de QALY (Quality Adjusted Life Years). Deze QALY staan voor gewonnen levensjaren, gecorrigeerd met de kwaliteit van dat leven. Om voor collectieve garantie in aanmerking te komen, moeten de ziektelast en de kosten in overeenstemming met elkaar zijn. Hoe ernstiger de klacht, hoe meer het mag kosten, maar in ieder geval niet meer dan 80.000 euro per QALY. Het verschil tussen de Raad en de Commissie Dunning lag vooral in de volgorde: eerst economie en dan ethiek of andersom.
In ieder geval bracht de economie en daarmee de QALY niet de oplossing. Naast wat marktwerking, was er toch vooral sprake van impliciete keuzen in de zorg. Verzekeraars trachten enige efficiëntie in de zorg te introduceren door scherp te letten op een goede prijs-kwaliteit verhouding. Websites als Kiesbeter.nl hadden tot doel om de patiënt en bovenal de burger aan te zetten kostenbewust kwalitatief goede zorg te kiezen. Ondertussen bleven de zorguitgaven groeien.
Klink: verspilling voorkomen
Met het rapport van Klink cs leek het debat een nieuwe wending te krijgen. De vraag hoe we verspilling voorkomen in de zorg, komt voorop te staan. Die verspilling wordt vooral geweten aan het feit dat geboden zorg niet altijd medisch zinvol is. Soms wordt zorg geleverd zonder dat daar duidelijke wetenschappelijke evidentie voor aanwezig is. De patiënt krijgt extra diagnostiek om het ‘zekere voor het onzekere’ te nemen. Het oude adagium binnen de geneeskunde, ‘bij twijfel niet doen’ heeft plaats gemaakt voor ‘bij twijfel doen’.
Moedige dokter is niet genoeg
Klink stelt voor dat dokters zich in de spreekkamer behoudend opstellen en zich beperken tot dat wat echt nodig is. Zijn voorstel vraagt om moedige dokters, zoveel is duidelijk. Maar moed alleen zal de dokter niet helpen, omdat de oplossing van Klink cs. voorbij gaat aan wat het echte probleem is bij de onbeheersbare zorguitgaven. Anders dan Victor Lamme op deze site namelijk betoogt, weten we wel degelijk iets over de oorzaak van de stijgende zorgkosten.
Grenzen aan de zorg
Tot nu toe zijn er daarbij twee strategieën gevolgd. Ofwel de politiek stelt grenzen aan de collectieve zorggarantie. Of de dokter zorgt ervoor dat er in de spreekkamer geen onnodige zorg geleverd wordt. Maar daarmee is nog niets gedaan aan de oorzaken van de toegenomen zorguitgaven. We kunnen die stijging slechts begrijpen als we een drietal ontwikkelingen betrekken in de discussie.
Oorzaken voor stijging zorgkosten
In de eerste plaats is dat wat we onder ‘ziekte’ verstaan onderhevig aan sociale en culturele ontwikkelingen. Vaak is het ook een antwoord op nieuwe medisch-wetenschappelijke ontwikkelingen. Voorheen noemden we mensen die aan een depressie lijden, somber, maar niet ziek. Vanwege de uitgebreide psychodiagnostiek spreken we nu over een depressie en schrijven we ook medicatie voor. Wetenschappers als Trudy Dehue en Laura Batstra spreken respectievelijk zelfs over een depressie- en een ADHD epidemie. En zelfs wanneer je nog niet daadwerkelijk ziek bent, maar wel een risico loopt op één of andere ziekte, lijkt een plek in het medisch circuit gerechtvaardigd, zo niet noodzakelijk.
Waarmee ook de tweede ontwikkeling is geïntroduceerd. De toenemende mogelijkheden van diagnostiek houdt een technologische imperatief in. Als je het kunt onderzoeken, moet je dat ook doen. Bewust onwetend blijven, vraagt op zijn minst om een verklaring of zelfs om een rechtvaardiging. Dat geldt niet alleen voor de wetenschapper, maar ook voor de patiënt of potentiële patiënt. Prenatale en zelfs preconceptionele diagnostiek en screening is hier bij uitstek een voorbeeld van.
Tenslotte, wanneer een behandeling of interventie wetenschappelijke evidentie heeft, dan behoort het tot de standaardzorg. En datgene wat tot standaardzorg gerekend wordt, behoort aan een ieder van ons collectief te zijn gegarandeerd. ‘Klinische evidentie’ is gelijk aan ‘medisch zinvol’, is gelijk aan ‘recht op’.
Moet alles wat kan?
Dat is dus het probleem van de toenemende zorguitgaven: we weten meer en doen dus meer. De vraag is echter of al datgene wat we ‘evidence based weten en doen’ook zinvol is? Stel dat er voldoende evidentie is dat met het toedienen van die bepaalde chemokuur de levensverlenging met een half jaar gemiddeld verlengd wordt. Wie heeft de moed dan om te zeggen, ‘het kan, maar ik denk niet dat we het moeten doen’. Is dat de patiënt –geef ik de moed misschien te snel op? Of de familie – we willen echt niet dat je eerder doodgaat? Of de dokter: ik vind u eigenlijk te oud en te duur?
We zitten met ons allen gevangen in een mantra: “Als het kan, dan moet het”. In die zin zal het echte debat nog moeten beginnen. Moet alles, wat kan? Deze vraag geldt zowel voor het begin, als bij het einde van het leven. Voor de beantwoording van die vragen zijn spierballen niet nodig, maar wel moed en durf om zich te verstaan met het eindige.