Wat mag gezondheidszorg kosten, en wie betaalt de rekening? Dit lijken al vele kabinetten lang de belangrijkste vragen voor elke minister van Volksgezondheid. Maar ook zorginstellingen, verzekeraars, apothekers en gemeenten zien zich genoodzaakt voortdurend hun knopen te tellen. En met een stijgend eigen risico en slinkend basispakket zien ook burgers zich meer en meer geconfronteerd met forse rekeningen voor hun eigen gezondheidszorg. Herhaaldelijk gaan stemmen op om burgers niet alleen te laten betalen voor de zorg die ze gebruiken, maar hen ook te laten betalen voor ongezond gedrag – of om op zijn minst mensen met een gezonde levensstijl te belonen.
We hebben ons een nuchterder, soberder blik aangewend
Wat in al het financiële gepuzzel op de achtergrond dreigt te verdwijnen, zijn de inhoudelijke uitgangspunten van het zorgstelsel. Want waren het niet juist de ideologische vergezichten van na de Tweede Wereldoorlog die tot aan de jaren zeventig de overhand hadden en die aan de basis lagen van een spilzieke, inefficiënte en bureaucratische verzorgingsstaat? Is het niet zo dat we onszelf sinds de jaren tachtig een nuchterder, soberder blik aangewend hebben en tot de harde, maar onvermijdelijke conclusie zijn gekomen dat de overheid in de woorden van premier Rutte geen ‘geluksmachine’ is? Als we ons een zorgstelsel willen laten aanmeten, zo is de gedachte, moeten we ons niet in eerste instantie afvragen wat we willen, maar wat we ons kunnen veroorloven?
Deze voorstelling van zaken berust vooral op een sterk staaltje politieke framing. Uit mijn onderzoek1 blijkt dat eerdere generaties artsen, politici en andere vormgevers van het zorgstelsel voortdurend beducht zijn geweest voor een te grote rol van de overheid, omdat die ten koste zou gaan van de eigen verantwoordelijkheid van burgers. Die nadruk op eigen verantwoordelijkheid ging samen met het streven om iedereen een goede, gelijke toegang te geven tot zorg. Recht en verantwoordelijkheid waren zo twee keerzijden van dezelfde medaille: de emancipatie van patiënten tot meer onafhankelijkheid.
De redenen waarom de overheid op veilige afstand moest worden gehouden, zijn in de loop van de tijd verschoven. Vlak na de Tweede Wereldoorlog ging het vooral om de vrijheid om zorg naar eigen levensovertuiging te organiseren in protestantse ziekenhuizen of katholieke ziekenfondsen, en keken artsen met argusogen naar overheidsbemoeienis op wat altijd als hun domein had gegolden.
De vrije ontplooiing van het individu rekte het medische domein op
In de jaren zestig verschoof de nadruk naar de vrije ontplooiing van het individu. Daar kon de overheid randvoorwaarden voor scheppen met financiering en wettelijke kwaliteitseisen, maar de koers van het stelsel moest veranderingen in de samenleving zelf volgen. Debatten over medische ethiek vormen daar een mooie illustratie van: politieke besluitvorming werd bewust stilgelegd om de maatschappelijke ‘evolutie’ van het debat niet te verstoren, ook toen uit rechtszaken bleek dat bestaande wetgeving over bijvoorbeeld euthanasie niet kon worden gehandhaafd.
Het optimisme over maatschappelijke vooruitgang maakte in de jaren zeventig plaats voor de zorg dat vrije individuele ontplooiing onder druk stond door tal van externe bedreigingen. De nadruk op ontplooiing van het individu had het medische domein opgerekt: gezondheid stond niet langer alleen voor afwezigheid van ziekte, maar voor het algehele welzijn van burgers. Milieuverontreiniging behoorde tot de ziekmakende factoren, maar ook de opsluiting van psychiatrisch patiënten en bejaarden in ‘totale instituties’. Structurele problemen vroegen om even structurele hervormingen, en korte tijd groeide de overtuiging dat de overheid deze taak op zich zou moeten nemen. Met de val van het kabinet-Den Uyl, dat niet verder kwam dan het opstellen van plannen, keerde het eerdere wantrouwen tegen overheidsbemoeienis in volle hevigheid terug.
Passief en vervreemd van de zorg voor zichzelf en de omgeving
Vanaf het einde van de jaren zeventig buitelden sociologen en politici over elkaar heen in hun gretigheid om te wijzen op de tekortkomingen van de verzorgingsstaat. De kille, onpersoonlijke solidariteit van de staat was een pover surrogaat voor warme betrokkenheid tussen burgers onderling. Erger nog, zij had de burgers passief gemaakt en vervreemd van de zorg voor zichzelf en de omgeving. Daarom moest de verzorgingsstaat plaatsmaken voor een zorgzame samenleving, waar zelfzorg en mantelzorg hoog in het vaandel stonden.
Zo’n samenleving bleek moeilijk te vertalen in een concrete politieke agenda – al was het maar omdat het ideaal voorschreef dat de overheid zich zo min mogelijk zou bemoeien met de zorg, terwijl zij tegelijkertijd zeer gekleurde verwachtingen had van de richting waarin de samenleving zich zou moeten ontwikkelen. Halverwege de jaren tachtig werd een nieuwe richting ingezet: de terugtrekkende overheid moest de regie waar mogelijk overdragen aan de markt. Zo zou het spel van vraag en aanbod de efficiëntie vergroten en de prijs verlagen, terwijl patiënten konden uitgroeien tot goed geïnformeerde, zelfbewuste zorgconsumenten.
Korte metten maken met efficiency, marktwerking en financiële haalbaarheid
Drie decennia experimenteren met marktwerking hebben duidelijk gemaakt dat die doelen zeker niet makkelijk te bereiken zijn en dat ze gebouwd zijn op de nodige ideologische veronderstellingen. De verzorgingsstaat zou intussen plaats moeten maken voor een participatiesamenleving, waarin de eigen verantwoordelijkheid van burgers verschuift van emancipatoir principe naar dwingende norm. Het zou goed zijn als rondom de ingrijpende keuzes die gemaakt worden in de organisatie van de zorg niet bij voorbaat het rookgordijn van financiële noodzaak wordt opgetrokken. Dan zou een opener debat kunnen plaatsvinden over wenselijkheid, nut en doeltreffendheid van het beleid.
Bespreekbaarheid was in de jaren zestig een sturend principe achter het publieke debat over abortus en euthanasie. De ideologische principes die aan het zorgstelsel ten grondslag liggen, zijn sinds de jaren tachtig aan het zicht onttrokken door heilige koeien als efficiency, marktwerking en financiële haalbaarheid. Het wordt tijd om met een stevige discussie de ideologische uitgangspunten van ons zorgstelsel uit de taboesfeer te halen.
Kees-Jan van Klaveren is historicus. Hij werkt als projectleider bij QANU. In september 2015 promoveerde hij aan de UvA op het proefschrift ‘Het onafhankelijkheidssyndroom. Een cultuurgeschiedenis van het naoorlogse Nederlandse zorgstelsel’.
Noot:
Het onafhankelijkheidssyndroom. Een cultuurgeschiedenis van het naoorlogse Nederlandse zorgstelsel, Kees-Jan van Klaveren, Amsterdam: Wereldbibliotheek, 2015.
Foto: Marco Derksen (Flickr Creative Commons)