De Britse psychiater en schrijver Theodore Dalrymple stelt in zijn boek Drugs. De mythes en de leugens (2006) dat het grote onzin is om te denken dat verslaving een ziekte is. Verslaving is volgens hem een kwestie van slechte moraal. Dalrymple plaatst zichzelf daarmee in de Engelse denktraditie van het ameliorisme, waarvan het kernprincipe is dat de oplossing van een sociaal probleem begint bij het hervormen van het individu. Anders gezegd: blaming the victim. Dalrymple vindt de verslavingszorg ook een onzinnige ineffectieve bureaucratie, die erbij gebaat is dat de verslaafde verslaafd blijft – dat houdt de branche in leven. Dit soort aantijgingen vindt de Nederlandse verslavingszorg niet leuk, en kort na Dalrymple’s boekpromotietour door Nederland volgde in november 2006 in NRC Handelsblad een repliek bij monde van Cor de Jong, hoogleraar verslavingszorg aan de Radbout Universiteit. Dalrymple zou een borrelpraat verkondigende charlatan zijn. Volgens De Jong is Dalrymple’s betoog gebaseerd op verouderde en niet-wetenschappelijke kennis. De Jong geeft terecht aan dat de onderbouwing van Dalrymple’s beweringen zowel wetenschappelijk, moreel als logisch veelal kant noch wal raken. Daar voegt hij aan toe dat er tegenwoordig binnen de Nederlandse verslavingszorg ‘evidenced-based medicine’ wordt bedreven. Wat dit precies inhoudt en wat het effect hiervan is, verzuimt hij te vermelden. Misschien is dat niet zo vreemd, omdat het effect van behandeling in de Nederlandse verslavingszorg op z’n zachtst gezegd onduidelijk is.
Zo is er bijvoorbeeld geen één verslavingszorginstelling in Nederland die iets over slagingspercentages of effectiviteit van behandelingen meldt op haar website en/of in haar jaarverslagen. De meeste jaarverslagen spreken over productiviteit, kwaliteitscontrole, personeelsbeleid en financiële gezondheid. Ook het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS) en het Trimbos-instituut blijven in gebreke als het gaat om harde cijfers. Het LADIS rapporteert alleen over cliëntkenmerken van de ambulante verslavingszorg. Een opvallend feit in een van hun factsheets is dat 50 procent van de cliënten zogenoemde draaideurcliënten zijn. Niet echt een positieve indicator voor de effectiviteit van behandeling. Het rapport Hulp bij probleemgebruik van drugs van het Trimbosinstituut uit 2004 (met een follow-up in 2006) stelt dat er geen medicijnen zijn tegen verslaving of vervangers zijn voor cannabis, amfetamine en cocaïne. Een methadonbehandeling heeft een aantal positieve effecten, maar niet als resultaat dat het heroïnegebruik wordt gestaakt. Verder blijkt dat motivatieverhoging de bereidheid versterkt om interventies te ondergaan en vol te houden, maar het effect van de uiteindelijke interventies wordt niet vermeld. Verreweg de meeste interventies hebben betrekking op care en scoren matig.
Er is eigenlijk maar één cure -interventie die redelijk scoort en dat is Multidimensional Family Therapy (MDFT, een soort gezinstherapie) bij adolescenten die cannabis gebruiken. In heel het rapport wordt niet over de duur van het effect gesproken en blijken de successen in de VS te zijn behaald. Je zou haast gaan denken dat effectiviteitscijfers er misschien helemaal niet zijn. Een sterke aanwijzing hiervoor is het project Resultaten scoren van GGZ Nederland, dat liep van 1997 tot 2003. Het doel hiervan was tweeledig: ‘zowel het verbeteren van de kwaliteit van het bestaande aanbod als het in gang zetten van innovatieve ontwikkelingen op het gebied van preventie en cure en care, in de verslavingszorg’ (GGZ Nederland 2004, p. 9). De gehele verslavingszorgsector in Nederland deed mee aan dit project, en had daarvoor volgens het rapport een goede reden: ‘Het professionele gehalte van de interventies die door de instellingen worden ingezet, laat te wensen over. Door onder meer professor dr. Wim van den Brink is een overzicht opgesteld van evidence-based effectieve interventies en een tweede lijst met aantoonbaar ineffectieve interventies. Vastgesteld wordt dat kennis hiervan bij de professionals binnen de instellingen ontbreekt en dat de aantoonbaar ineffectieve interventies op ruime schaal door de medewerkers worden ingezet. Meer algemeen wordt vastgesteld dat er veel meer wetenschappelijke onderbouwing van het werk moet komen. De sector kan dan een beter antwoord geven op kritische vragen over de effectiviteit en doelmatigheid van de diensten die zij leveren’ (GGZ Nederland 2004, p. 7).
De commerciëlen
Ondanks de sterke trend van professionalisering en evidencebased werken in de verslavingszorg is de effectiviteit dus op z’n minst twijfelachtig. En zoals duidelijk blijkt uit het Trimbos-rapport gaat het meer om care dan om cure . Dat is des te vreemer, omdat er tegenwoordig wordt gepleit voor meer marktwerking in de zorg zodat de cliënt wat te kiezen heeft. Daarvoor moet je toch kunnen vergelijken, en dat kan nu niet. Is Brijder Verslavingszorg beter dan de Jellinek of Novadic-Kentron? En hoe kun je als verslavingszorginstelling dan de concurrentie aangaan met de opkomende commerciële klinieken? De commerciëlen bieden veelal het Minnesota Model (MM) aan. Dit is een gepimpte versie van het twaalfstappenplan van de Anonieme Alcoholisten (AA), waarbij het kernidee is dat men moet erkennen dat men lijdt aan de ziekte verslaving. Men is dus slachtoffer, en je overgeven aan een hogere macht is een voorwaarde voor herstel. MM-aanbieders ontkennen dat dit God zou moeten zijn (iets wat in de strikte AA-doctrine wel het geval is). Volgens hen gaat het om de spirituele kant van de mens. Ondanks deze nuance blijft het opmerkelijk om spiritualiteit op te dringen als voorwaarde voor effect van een medische behandeling. Van MM is de effectiviteit overigens ook nooit goed aangetoond (Chiauzzi en Liljegren 1993). Binnen de wetenschappelijke literatuur, die altijd ambivalent is, is er slechts één artikel te vinden dat spreekt over een mild positief effect bij jongeren dankzij MM (Winters, Stinchfield e.a. 2000). De bekendste aanbieders van commerciële zorg in Nederland zijn Smith & Jones en Castle Craig. Beide bieden MM aan en suggereren op hun websites effectieve behandeling. Smith & Jones claimt zelfs hoge succespercentages. Wat effectieve behandeling en hoge succespercentages inhouden, blijft onvermeld.
Verslaving als ziekte
De verslavingszorg gaat uit van het idee dat verslaving een ziekte is. Een ziekte die wordt veroorzaakt door een (deels genetische) neuro-chemische en/of gedragsmatige stoornis die mensen vatbaarder maakt voor een psychische en/of lichamelijke afhankelijkheid van een psychotrope stof, ofwel een stof die de gemoedstoestand of geestelijke functies verandert. Volgens Dalrymple is de verslavingszorg ineffectief omdat verslaving geen ziekte is, maar een moreel probleem betreft. Hiermee gaat hij, zij het vanuit een andere hoek, samen met de reguliere verslavingszorg voorbij aan het gegeven dat het stoppen van gebruik zonder hulp eerder regel dan uitzondering is. Van alle mensen die stoppen met roken doet 90 procent dit zonder enige vorm van hulp (Peele 1989). Van mensen met een alcoholprobleem stopt 65 tot 85 procent binnen drie jaar na diagnose, ook zonder hulp (De Bruijn, 2005). Twee derde van de heroïnegebruikers stopt rond het 37e levensjaar (Winick, 1966; Biernacki 1986; Prins 1995). En driekwart van de regelmatige cannabisgebruikers stopt het gebruik op een gegeven moment (Korf 2006). Dus zelfs als er effectieve behandeling is binnen de verslavingszorg, blijft de vraag: hoe toon je aan dat dit effect niet slechts een natuurlijk ‘herstel’ is?
De repliek van De Jong op Dalrymple laat de indruk achter dat er in wetenschappelijke kringen geen discussie is over het ‘verslaving als ziekte’-idee. Dit is onjuist. Op dit moment is het medische ziektemodel verreweg dominant, zo dominant dat het voor veel experts een vanzelfsprekendheid is geworden. Maar er zijn ook onderzoekers die hier heel anders over denken. Zij komen met een aantal fundamentele kritieken. Ten eerste is er een filosofisch-ethische kritiek die onder andere voortkomt uit de antipsychiatrie van Thomas Szasz. Het kernidee hierbij is dat afwijkend gedrag zoals verslaving niet in medische termen te vatten is. Kanker is een ziekte, verslaving is een gedrag. Verslaving als ziekte labelen is volgens deze redenering een morele daad en het behandelen ervan is vergelijkbaar met religieuze bekering. Hierbij wordt uitgegaan van een sterk libertair idee dat verslaving een keuze is. Ook een ‘slechte’ keuze is een keuze waar mensen recht op hebben (Schaler 2000). Daarnaast is er een meer kennissociologische kritiek. Hierbij wordt gekeken naar de herkomst van het idee van verslaving als ziekte. Deze invalshoek laat zien hoe de visie op middelengebruik varieert door de tijd heen en op verschillende plaatsen in de wereld. Wat vroeger geen probleem was, is nu een ziekte. Of andersom: homoseksualiteit werd in Nederland veertig jaar geleden als ziekte gezien en nu als lifestyle . Deze visie deelt de kritiek met de antipsychiatrie dat verslaving een sociale constructie is die is ingegeven door morele overwegingen.
Ook is er uit wetenschapmethodische hoek kritiek op het ‘verslaving als ziekte’-idee. Zo stellen critici dat medische ideeën over verslaving zijn ontwikkeld in klinische settings en niet generaliseerbaar zijn naar de gehele populatie (Cohen en Cohen 1984). Er zijn ook vragen over de betrouwbaarheid van zelfrapportages van gebruikers (Davies 1992) waarop het ‘verslaving als ziekte’-idee is gebaseerd. De gebruiker kan de oorzaak van zijn gedrag wel toeschrijven aan de verslavende werking van een stof, waarvan hij denkt ziekelijk afhankelijk te zijn, terwijl misschien een heel andere, meer diepere psychologische oorzaak veel relevanter is. Het ‘verslaving als ziekte’-idee is deels gebaseerd op experimenten met ratten. Daaruit blijkt dat deze dieren dankzij de verslavende werking drugs prefereren boven voedsel. Deze experimenten worden echter onder zulke extreme en onnatuurlijke omstandigheden uitgevoerd dat de vertaling naar ratten in het wild, laat staan naar menselijk gedrag, amper serieus te nemen is. De Canadese psycholoog Bruce Alexander toonde al in 1981 met zijn Ratpark-studies overtuigend aan dat ratten in een meer natuurlijke omgeving drugs gewoon links laten liggen. Helaas is deze studie in de vergetelheid geraakt. Daarbij komt dat een rat een fundamenteel ander wezen is dan een mens. Of zoals een van ’s werelds vooraanstaande neurobiologen, de Stanford Universityprofessor Robert Sapolsky, het eens verwoordde: ‘If a rat is a good model for your emotional life, you’re in big trouble.’
In 2001 verklaarde het wereldwijd gezaghebbende Amerikaanse National Institute on Drug Abuse (NIDA) bij monde van haar toenmalige directeur Alan Leshner dat met dank aan hersenscanonderzoek het nu duidelijk was dat druggebruik hersenstructuren verandert, waardoor een onomkeerbaar proces van verslaving ontstaat (Leshner 1997; Peele 2003). Dit zou het onomstotelijke bewijs zijn dat verslaving een medische aandoening was. Na zijn aftreden kwam Leshner terug op deze bevindingen (Peele 2003). De met funcional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) waarneembare hersenactiviteiten in correlatie met druggebruik kwamen sterk overeen met die van andere compulsieve gedragingen. Een fMRI-scan maakt geen onderscheid tussen een toegewijde chips-eter of een crack-roker. Wat een fMRI-scan aangeeft, is sterk afhankelijk van de interpretatie van de onderzoeker. Het is als kijken naar een onscherpe foto; is het nou m’n oma of Fidel Castro? Een ander probleem vormt het onderzoek naar een genetische basis voor verslaving. Hoewel veel verslavingen op elkaar lijken, zijn er toch te veel verschillen om dit enkelvoudig toe te schrijven aan één ‘verslavingsgen’ of zelfs aan een constellatie van genen, want zover zijn we nog lang niet. Zou één gen zo’n enorm wijd scala aan verschillende gedragen kunnen verklaren als alcoholisme, te veel gokken, gamen, compulsief winkelen, roken, of workaholisme? (zie Fingarette 1988; Reinarman 2005)
Wel een probleem
Met deze kritieken in het achterhoofd is het misschien niet raar dat de verslavingszorg met haar medische definities nauwelijks aantoonbaar effect scoort. Als iets geen ziekte is, is het ook niet geneesbaar. Natuurlijk is verslaving wel een probleem, maar het is een complex probleem. Het sterk geprotocolleerde werk in de verslavingszorg, onder het mom van ‘evidenced-based medicine’, laat evenwel geen ruimte voor erkenning van deze complexiteit. Dit probleem wordt nog eens duidelijk in het programma Verslaving van ZonMW en NWO met het statement: ‘verslavingszorg is maatwerk’ (ZonMw 2005, p. 12). Maar het is wel geprotocolleerd maatwerk, ook wel ‘stepped care’ genoemd (geen cure dus). Volgens dit rapport is het zo dat zelfs bij de meest effectieve behandelingsvormen de terugval toch groot is (p. 55). De verslavingzorg in Nederland zou beter af zijn als ze het ziektebegrip laat vallen. In plaats van te zoeken naar een oplossing (genezing dus) voor het probleem, kan zij beter werken aan beleid dat is gericht op omgang met het probleem. Het ironische is dat de Nederlandse verslavingszorg dat nu voor een deel al doet, het zit zelfs in haar naam: verslavings zorg , en geen verslavings genezing . Er is meer sprake van care dan van cure .
Maar daarnaast bestaat nog steeds de misvatting dat verslaving een niet-context gebonden fenomeen is, dat als zodanig moet worden behandeld. Sociologisch en psychologisch bezien is dit een gotspe. Verslaving is geen gebroken been dat door goede behandeling geneest, ondanks dat je je baan verliest, je huis uit wordt gezet, in een echtscheiding ligt en je kinderen niet meer mag zien. Dit medisch reductionisme helpt niemand. Verslaving is de prewetenschappelijke benaming voor bepaald normatief gelabeld gedrag dat samenhangt met een complex van talloze andere gedragingen en sociale interdependenties. Gedrag verandert voortdurend, en verdwijnt vaak zelfs als de constellatie van andere gedragingen en sociale interdependenties verandert. Verreweg de meeste mensen gaan door periodes heen waarbij een bepaald gedrag extreem en misschien schadelijk is, dat hoort nu eenmaal bij het leven. Dus als we iets aan verslaving willen doen (bij de extreme gevallen), dan heeft een pil geen zin. We zullen ons moeten richten op de sociale structuren waarin mensen zich bevinden. En dit is een heel zware opgave. Crackgebruik in Amerika komt primair voor in zwarte getto’s en nauwelijks in witte buitenwijken (Reinarman en Levine 1997). Van de Nederlandse dak- en thuislozen gebruikt 52 procent cannabis (Nationale Drug Monitor 2006). Dit zijn geen gegevens die je zomaar verandert.
Bronnen
- Alexander, B.K., B.L. Beyerstein, e.a., Effect of early and later colony housing on oral ingestion of morphine in rats. Pharmacology biochemistry and behavior , 15, 4, p. 571-576, 1981
- Biernacki, P., Pathways from heroin addiction. Recovery without treatment . Philadelphia: Temple University Press, 1986
- Bruyn, C. de, The craving withdrawal model for alcoholism. Amsterdam: Benecke N.I., 2005
- Chiauzzi, E.J. en S. Liljegren, Taboo topics in addiction treatment. An empirical review of clinical folklore. Journal of substance abuse treatment , 10, 33, p. 303-316, 1993
- Cohen P. en J. Cohen, The clinician’s illusion. Archives of general psychiatry , 41, p. 1178-1182, 1984
- Dalrymple, T., Drugs. De mythes en de leugens . Amsterdam: Uitgeverij Nieuw Amsterdam, 2006
- Davies, J.B., The myth of addiction . Chur: Harwood Academic Publishers, 1992
- Fingarette, H., Heavy drinking. The myth of alcoholism as a disease . Berkeley: University of California Press, 1988
- GGZ Nederland, Unieke samenwerking in de verslavingszorg. Resultaten scoren. Verslag 1999-2003 , 2004
- Het LADIS Bulletin. Kerncijfers verslavingszorg 2003 . Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS), 2003
- Leshner, A.I., Addiction is a brain disease, and it matters. Science , 278, p. 45-47, 1997
- MacLellan, A.T., Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications for a chronic care perspective. Addiction , 97, p. 249-252, 2002
- Jong, Cor de, e.a., Borrelpraat over drugs. NRC Handelsblad , 26 november 2006
- Peele, S., The best and the worst of 2002. SMART Recovery News & Views , vol. 9, Spring, p. 6-8, 2003
- Peele, S., Diseasing of America. Addiction treatment out of control . Lexington, Mass.: Lexington Books, 1989
- Prins, E.H., Maturing out. An empirical study of personal histories and processes in harddrug addiction. Assen: Van Gorcum, 1995
- Reinarman, C., Between genes and addiction. A critique of genetic determinism. Drugs and alcohol today , 5, 4, 2005
- Reinarman, C. en H.G. Levine, Crack in America. Demon drugs and social justice .University of California Press, 1997
- Schaler, J.A., Addiction is a choice . Chicago: Open Court Publishing Company, 2000
- Trimbos-instituut, Follow-up . Hulp bij probleemgebruik van drugs. Stand van wetenschap voor behandelingen en andere interventies, 2006. Achtergrondstudie NationaleDrug Monitor. Trimbos-instituut, 2006
- Trimbos-instituut, Hulp bij probleemgebruik van drugs. Stand van wetenschap voor behandelingen en andere interventies, 2004. Achtergrondstudie Nationale Drug Monitor . Trimbos-instituut, 2004
- Winters, K.C., R.D. Stinchfield e.a., The effectiveness of the Minnesota Model approach in the treatment of adolescent drug abusers. Addiction , 95, 4, p. 601-612, 2000
- ZonMw, Verslaving. Het programma verslaving: van wetenschap tot zorg op straat , 2005