Verkeerde prikkels in bestaande bekostigingssystemen in de zorg worden vaak genoemd als één van de oorzaken van de stijgende zorgkosten en deficiënties in de kwaliteit van zorg. Zorgaanbieders worden in de regel namelijk voor een belangrijk deel betaald per verrichting, consult of ‘zorgproduct’, wat hen een financiële prikkel geeft om het zorgvolume te verhogen. Daarnaast ontbreken vaak prikkels voor het leveren van goede zorginhoudelijke kwaliteit en zorgen schotten tussen deelsectoren ervoor dat multidisciplinaire samenwerking en coördinatie van zorg niet gestimuleerd wordt, terwijl het belang daarvan juist toeneemt.
Er is daarom veel aandacht voor hervorming van bestaande bekostigingssystemen. Een relatief nieuw doch in het buitenland al enige jaren toegepast bekostigingsprincipe is pay-for-performance. Hierbij ontvangen zorgaanbieders expliciete financiële prikkels voor het realiseren van goede kwaliteit - zoals het volgen van medische richtlijnen en goede gezondheidsuitkomsten - en/of kostenbesparingen. Of de focus ligt op kwaliteit of op kosten is afhankelijk van de prikkels in de onderliggende basisbekostiging, ofwel het deel van de omzet van de aanbieder dat niet prestatie-afhankelijk is. Zo kent een abonnementsbetaling (een vast bedrag per verzekerde per periode) weliswaar een prikkel tot kostenbeheersing (afwezig bij betaling per verrichting), maar ook een prikkel tot beknibbelen op kwaliteit. Via prestatie-opslagen op de (basis)abonnementsbetaling kunnen dan alsnog kwaliteitsprikkels worden ingebracht. In de praktijk vormt de basisbekostiging meestal tussen de 90 en 95 procent van de totale omzet van de zorgaanbieder.
De interesse in pay-for-performance in de zorg lijkt te worden ingegeven door het feit dat het een intuïtief aantrekkelijke strategie is om de doelmatigheid te verhogen. Zo blijkt uit tal van studies dat zorgaanbieders gevoelig zijn voor (veranderingen in) financiële prikkels. Daarnaast bevatten bestaande bekostigingssystemen verkeerde (volume)prikkels. Ten slotte is het als gevolg van betere meetinstrumenten en automatisering van patiëntendossiers en andere zorgregistraties voor overheidsinstanties en zorginkopers steeds meer mogelijk een goed beeld te krijgen van de geleverde zorgkwaliteit. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg heeft recentelijk dan ook aanbevolen om bestaande bekostigingssystemen aan te passen in de richting van het belonen op basis van behaalde resultaten en gezondheidswinst. Minister Schippers (VWS) is het hiermee eens en heeft aangekondigd de komende jaren stevig in te gaan zetten op de ontwikkeling van innovatieve bekostigingsmodellen gericht op het stimuleren van goede uitkomsten. De verwachtingen dienen echter niet te hoog gespannen te zijn.
Effecten zijn niet om over naar huis te schrijven
Sinds eind jaren negentig is er in het buitenland flink geëxperimenteerd met pay-for-performance, resulterend in een grote hoeveelheid effectstudies waarin vooral is gekeken naar het effect op de kwaliteit van preventieve en chronische zorg in de eerstelijn. Resultaten van experimenteel onderzoek laten een onduidelijk beeld zien: soms worden (kleine) verbeteringen gevonden - bijvoorbeeld in de mate waarin richtlijnen voor chronische zorg worden nageleefd -, terwijl andere studies geen effect vinden. Observationele studies vinden meestal verbeteringen in één of meer kwaliteitsindicatoren. Echter, de effecten zijn het grootst in studies met de grootste methodologische tekortkomingen, zoals studies zonder controlegroep of zonder informatie over de ontwikkeling in kwaliteit vóór de introductie van pay-for-performance.
Over het geheel genomen is het empirische bewijs op dit moment dus onvoldoende om brede toepassing van pay-for-performance te kunnen aanbevelen, temeer omdat gedegen onderzoek naar de kosteneffectiviteit van pay-for-performance (krijg ik waar voor mijn geld) niet bestaat. Daarnaast is aangetoond dat pay-for-performance ongewenste neveneffecten kan hebben. Hierbij kan gedacht worden aan tunnelvisie - verschraling van onbeloonde onderdelen van de zorg die ook belangrijk maar moeilijk(er) te meten zijn, zoals patiëntgerichtheid en continuïteit van zorg. Een ander ongewenst effect is verminderde toegankelijkheid tot goede zorg voor bepaalde patiëntengroepen doordat zorgaanbieders zich vooral gaan richten op relatief gezonde en therapietrouwe patiënten die immers makkelijker goede prestaties opleveren (risicoselectie).
Complexe vormgeving vereist adequaat antwoord op lastige vragen
Een veel genoemde verklaring voor deze teleurstellende resultaten is dat de toepassing van pay-for-performance in de praktijk te wensen overlaat. Een mogelijke oorzaak hiervan is dat de vormgeving en implementatie van pay-for-performance zeer complexe aangelegenheden zijn, die tevens moeten worden afgestemd op de specifieke kenmerken van de context. Zo is in ieder geval is een adequaat antwoord vereist op een drietal lastige vragen:
- Wat te belonen? Hierbij gaat het over de definitie en meting van ‘de prestatie’ aan de hand van valide en betrouwbare prestatie-indicatoren. Relevante vragen zijn bijvoorbeeld: op welke aandoeningen wordt de focus gelegd? Zijn daarvoor goede indicatoren beschikbaar die ook door de zorgaanbieders worden onderschreven? Hoeveel indicatoren zijn nodig per aandoening? Zijn er voldoende valide en betrouwbare gegevens beschikbaar om de indicatoren op accurate wijze te meten? Wie verzamelt en controleert die gegevens, en wie betaalt daarvoor? Hoe kan tunnelvisie bij zorgaanbieders worden voorkomen? En hoe kan worden gecorrigeerd voor verschillen tussen zorgaanbieders in de (risico)kenmerken van hun patiëntenpopulaties?
- Wie te belonen? Dient de prestatiemeting en -beloning plaats te vinden op het niveau van individuele artsen of op groepsniveau (bijvoorbeeld de groepspraktijk of een maatschap)? Een voordeel van het laatste zijn de grotere patiëntenaantallen, wat leidt tot een betrouwbaardere prestatiemeting. Een nadeel is echter dat er een prikkel bestaat tot liftersgedrag - groepsleden die zich lui opstellen omdat zij op basis van de inspanningen van andere groepsleden toch al in aanmerking kunnen komen voor een beloning.
- Hoe te belonen? Deze vraag betreft de structuur van de financiële prikkels. Keuzes moeten worden gemaakt ten aanzien van: het type financiële prikkel (beloning of straf); de omvang van de beloning; belonen van absolute prestaties, relatieve prestaties, en/of verbetering in prestaties; en de frequentie waarmee beloningen worden uitgekeerd.
Een complicerende factor is voorts dat weinig bekend is over welke specifieke vormgeving in de praktijk bijdraagt aan gewenste effecten.
Begin klein en betrek zorgaanbieders bij de vormgeving
Op basis van het bovenstaande verdient het aanbeveling om klein te beginnen, bijvoorbeeld binnen een afgebakende regio voor een beperkt aantal zorgaanbieders. Bij wetenschappelijk aangetoonde positieve effecten zou het programma dan breder uitgerold kunnen worden. De in 2013 gestarte ‘proeftuinen’ waarbij in diverse regio’s in Nederland wordt geëxperimenteerd met innovatieve bekostigingsmodellen zijn een stap in de goede richting. Daarnaast is het van belang dat, met input van alle betrokken partijen, aandacht wordt besteed aan de ontwikkeling en ontsluiting van gestandaardiseerde sets van prestatie-indicatoren (bijvoorbeeld voor afzonderlijke aandoeningen zoals diabetes, kanker en hartinfarct) die vervolgens afzonderlijk door zorgverzekeraars en zorgaanbieders gebruikt kunnen worden. Het Kwaliteitsinstituut zou hierbij een belangrijke faciliterende rol kunnen spelen. Tenslotte verdient het aanbeveling om de zorgaanbieders vanaf het begin actief te betrekken bij de ontwikkeling van de indicatoren en de vormgeving van de financiële prikkels. De kans is dan immers groter dat wordt aangesloten op de professionele normen en waarden en dat de intrinsieke motivatie om goede zorg te leveren niet wordt ‘verdrongen’ door de extrinsieke motivatie die met pay-for-performance wordt benadrukt.
Frank Eijkenaar is wetenschappelijk onderzoeker aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Dit artikel is gebaseerd op zijn proefschrift ‘Pay-for-performance for healthcare providers. Design, performance measurement, and (unintented) effects’ (2013).
Zie ook: 'Financiële prikkels moeten voor een huisarts niet te groot zijn' op deze site.