Medio jaren zeventig van de vorige eeuw werd de psychiatrie in Nederland hevig bekritiseerd omdat ze als opbergplaats zou fungeren voor mensen die door de samenleving vanwege hun afwijkend gedrag werden gestigmatiseerd en uitgestoten. Die discussie over de stigmatisering van de psychiatrische patiënt is na een korte pauze weer helemaal terug (Trimbos, 1975).
De negatieve gevolgen van een stigma
Een stigma is een merkteken dat iemand negatief van anderen onderscheidt. Een onderscheid dat, gekoppeld aan maatschappelijk ongewenste eigenschappen, veelal leidt tot afwijzing en achterstelling. Vooral psychiatrische patiënten zijn historisch het slachtoffer van stigmatisering: zij worden bijna altijd en overal door de overige leden van de samenleving afgewezen.
Uit nationaal en internationaal onderzoek blijkt telkens weer dat burgers psychiatrische patiënten als gevaarlijk, onvoorspelbaar en incompetent beschouwen. Dit stereotype beeld heeft grote gevolgen voor de kwaliteit van het leven van de psychiatrische patiënt. Hem vallen werkloosheid, inkomensverlies, sociale angst, isolement, demoralisatie, zorgmijding en lage zelfachting ten deel. De vraag is of er iets te doen valt aan de stigmatisering van psychiatrische patiënten en of de kwaliteit van hun leven daardoor kan worden verbeterd. Mondiaal en vooral in de Verenigde Staten zijn er diverse anti-stigma programma’s ontwikkeld. Ze zijn gebaseerd op een van de volgende strategieën: protest, voorlichting en contact.
Proteststrategieën onderstrepen de onrechtvaardigheid van stigmatisering en doen een moreel beroep op burgers om psychiatrische patiënten niet negatief te behandelen. De effectiviteit van deze strategieën is twijfelachtig. Ze zijn geschikt om negatieve uitingen te bestrijden, zoals stigmatiserende boodschappen in de media, maar brengen geen positieve attitudeverandering teweeg. Mogelijk treedt zelfs een rebound effect op: als mensen wordt opgedragen negatieve stereotypen te onderdrukken, worden zij er juist gevoeliger voor.
In voorlichtingsstrategieën worden mythes over psychische aandoeningen door feiten ontkracht en vervangen. Voorlichting leidt weliswaar tot meer kennis, maar vaak niet tot positievere attitudes. Stereotypen over psychische aandoeningen wortelen vaak zo diep dat deze niet louter via voorlichting te bestrijden zijn.
In contactstrategieën ten slotte worden interacties tussen psychiatrische patiënten en andere burgers bevorderd. Ze zijn gebaseerd op het gegeven dat mensen die bekend zijn met psychiatrische patiënten, gunstiger oordelen over de hele groep. Dat positieve effect kan voortkomen uit gewenning, vooral als het contact plezierig is. De cognitieve dissonantietheorie leert dat mensen hun opvatting wijzigen, als ze nieuwe informatie anders geen plaats kunnen geven. Ofwel, meer contact tussen samenleving en psychiatrische patiënten kan leiden blijvend tot minder vooroordelen leiden dan voorlichting, en tot grotere bereidheid bij de burgers om te helpen. En volgens de recategorisatietheorie kunnen goede contacten ertoe leiden dat ‘zij’ nu bij ‘ons’ worden ingedeeld. Tot slot kan door contacten de mythe mogelijk worden ontkracht dat patiënten hun psychische conditie altijd onder controle hebben. Hierdoor worden zij niet langer geheel verantwoordelijk geacht voor hun toestand, en kan boosheid in sympathie en steun omslaan.
Interventies moeten geloofwaardig zijn
Het bevorderen van interactie tussen mensen met en zonder psychische aandoening is dus de effectiefste strategie voor een anti-stigma programma, althans wanneer de interactie in een positieve context plaatsvindt. Contactinterventies werken het beste als ze een lokaal karakter hebben en gericht zijn op belangrijke groepen (zoals buurtbewoners, werkgevers, politieagenten, schoolleiders). Verder moeten de contacten geloofwaardig zijn, zoals op het werk: contacten met werkende patiënten en werkgevers die psychiatrische patiënten in dienst hebben. Voorts moeten contacten niet eenmalig zijn, maar een continu karakter hebben (Corrigan, 2011).
Stigmatisering is heftiger wanneer burgers veronderstellen dat een psychiatrische aandoening een slechte prognose heeft. Het is dus zaak dat psychiaters en andere behandelaars een genuanceerd beeld geven van de oorzaken en herstelkansen van psychische aandoeningen. Ook het vertellen van persoonlijke verhalen heeft vaak een gunstig effect op attitudes; uit die persoonlijke narratieven zal blijken dat patiënten niet met hun ziekte samenvallen en dat er veel is dat hen met andere burgers verbindt.
In de contacten met het publiek moeten behandelaars ook informatie verschaffen over geweld bij psychiatrische patiënten. Geweld komt namelijk iets vaker voor bij deze groep, maar het aandeel van de ‘factor psychiatrie’ is bescheiden vergeleken met andere risicofactoren, zoals leeftijd en geweldsverleden. Bovendien zijn psychiatrische patiënten vaker slachtoffer dan dader van geweld. De boodschap moet dan ook niet zijn dat er geen risico is, maar dat de angst voor de ‘gevaarlijke gek’ overdreven is.
Tot slot moeten anti-stigma programma’s stilstaan bij wat Goffman (1963) ‘omgangsongemak’ noemde. Sommige gedragingen van patiënten zijn zo lastig of onbegrijpelijk dat anderen erdoor in verlegenheid worden gebracht. Naast betrokkenen en andere burgers moeten manieren aangereikt krijgen om hiermee om te gaan. Psychiaters en andere behandelaars kunnen daarbij een belangrijke rol vervullen. Overigens zal een anti-stigma aanpak pas effect sorteren als deze veelzijdig is, lang wordt volgehouden en is ingebed in activiteiten gericht op de sociale insluiting van patiënten.
Jaap van Weeghel is bijzonder hoogleraar Rehabilitatie en maatschappelijke participatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen aan Tranzo Tilburg University.
Literatuur:
Corrigan, P.W., Rafacz, J., Rüsch, N. (2011). Examining a progressive model of selfstigma and its impact on people with serious mental illness. Psychiatry Research 189, 339-343.
Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the management of a spoiled identity. Harmondsworth: Penguin.
Trimbos, C. (1975). Antipsychiatrie: Een overzicht. Deventer: Van Loghum Slaterus.
Weeghel, J. van. (2005) Maatschappelijke acceptatie van mensen met psychische beperkingen. Wat zijn goede antistigma strategieën? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 60-4.