Relatiegericht werken helpt tegen draaideurpsychiatrie

De zorg voor gedetineerden en forensisch psychiatrische patiënten ligt in Nederland onder een vergrootglas. Er wordt daarbij vooral gekeken naar de uitkomst: het terugdringen van recidive en het voorkomen van incidenten in de publieke domein – de geschoktheid en lichte hysterie rond de casus van Anne Faber spreken hier boekdelen.

Vanuit Inforsa en de Stichting Presentie deden wij onderzoek in een forensische psychiatrische kliniek (FPK). Daar worden cliënten op last van de rechter verplicht behandeld voor hun problematiek omdat ze een delict gepleegd hebben. We keken naar de effecten van een vernieuwende praktijk: relationeel ingerichte zorg en contact na de behandeling.

Kort gezegd is dat zorg waarbij de werker zich voegt naar of in het leven van de cliënt en gewone omgangsvormen gebruikt. Hij stemt af op de noden en verlangens van de cliënt en zet (pas dan) zijn professionele kennis gepast in (1, 2).

Aangezien Nederland eerder neigt naar strenger worden voor deze patiënten dan naar betere aansluiting, is dat een gewaagd experiment en een tegendraads onderzoek.

Het alledaagse terugbrengen

Uit ons onderzoek (3) blijkt dat eerdere opnames (voorafgaand aan de FPK waar het onderzoek plaatsvond) vaak hebben geleid tot teleurstelling en vooral tot beschadiging. Niet alleen van de patiënt zelf maar ook van relaties, werk, de samenleving en het ethos van de opgenomenen: alles heeft krassen en deuken. Die pijn blokkeert herstel en gaat niet vanzelf weg.

In de FPK met relationele zorg, als toevoeging op de bestaande behandeling, ervaren patiënten weer het gewone leven, gezelligheid, de benaderbaarheid en krijgen ze erkenning van de werkers. Alleen dat doet al goed. De werkers pogen het ongewone leven van de gedwongen opname en de druk die dat met zich meebrengt voor cliënten weg te nemen en te verzachten. Dat doen ze door op de afdeling zo veel mogelijk alledaagsheid toe te laten en te creëren.

Zorgontvangers weten zich daardoor ‘gezien’, ze tellen mee – wat voor de meesten een hoogst ongewone ervaring blijkt te zijn. Door vervolgens (vrijwillig) contact te houden na behandeling ervaren ex-zorgontvangers dat wat zij na de kliniek meemaken kennelijk de moeite van het opzoeken en aanhoren waard is.

Meer contact, minder recidive

Door het contact fleuren ze op en ervaren ze (soms voor het eerst) dat zij, hun leefsituatie en lot kennelijk anderen ter harte gaan. Dat geeft vertrouwen: ‘ze geloven in me’. De ex-cliënt hoeft niet uit eigen beweging aan te kloppen om hulp. De werker komt naar hem toe of neemt ‘zomaar’ contact op. Het draait om het contact en de nabijheid en niet direct om het oplossen van problemen en ‘sores’.

Dit heeft effect. We zagen bij de groep die relationele zorg en contact na behandeling heeft ontvangen het aantal cliënten dat binnen twee jaar opnieuw een delict pleegde dalen naar 15,6 procent. In twee vergelijkbare groepen die deze vorm van behandelen niet hebben gehad, recidiveerde 46,5 procent en 47,8 procent binnen twee jaar na behandeling.

Het belang van het alledaagse voor effectieve zorg

In de huidige beroepspraktijk zijn ontwikkelingen te zien die van belang zijn bij het nadenken over de resultaten van deze studie. Twee ervan willen we aanstippen.

De grondslag van deze effectieve zorg is het werken vanuit de relatie, maar precies dat relationele aspect lijkt in de huidige tijd van ‘evidence-based interventies’ uit het zicht te raken. In klinische behandelingen is er een scheiding te maken tussen het therapeutische traject (behandelen, therapieën geven en instellen op medicatie) en een pedagogisch traject (het begeleide verblijf op de afdeling). Het overheersende discours in de psychiatrie is dat van het klinische behandelen (4, 5, 6).

Maar de professionals op de onderzochte afdeling leggen de accenten anders, zij bieden allereerst sociaal-pedagogische begeleiding (7, 8) terwijl ze op een afgestemde wijze heel alledaagse dingen met cliënten doen: ontbijten, domheden bespreken, gunstige ontwikkelingen vieren, voetbal kijken.

Rehabilitatie van het alledaagse

Op de afdeling wordt zo, onnadrukkelijk en waar nodig met humor, het dagelijks leven geleefd en een breed scala aan pedagogische ondersteuning geboden. Zo wordt de rehabilitatie van het alledaagse ingezet: in het alledaagse sluimeren grote krachten tot herstel en het inrichten van passende zorg.

Mensen leren op die manier ‘te leven’ en ze mogen experimenteren met en bij de professionals. In dit onderzoek hebben we de waarde van deze ondersteuning teruggezien in de bevindingen van de ex-zorgontvangers. Het vertrouwen, de benaderbaarheid, het samen doen en de gezelligheid maakten voor hen het verschil.

Relationele zorgverlening is niet zachtmoedig

‘Aansluiten, afstemmen, relatie’: het klinkt allemaal als zacht, als ‘aardig zijn’ (9, 10). Gewoonlijk wordt over forensische zorg, en eigenlijk alle zorg aan ‘moeilijke mensen’, het liefst gesproken in termen van ‘veiligheid, beheersen, controleren en grenzen stellen’.

Aansluiten bij en afstemmen op de zorgontvanger betekent niet ‘goedkeuren’, ‘wegmoffelen’ of ‘niet bespreekbaar’ maken. Allerminst, om adequaat zorg te kunnen verlenen, om mensen te ondersteunen om verder te komen, moet de professional eerst ‘bij de ander’ zien te komen. Soms is een protocol of een richtlijn daarbij helpend. Maar als het echt ingewikkeld wordt, moet de professional uit een ander vaatje kunnen tappen.

Relationeel werken is volhardend

Relationeel werken vraagt van professionals dat ze zich gaan verdiepen in de ander, dat ze dichtbij de ander komen en van daaruit doen wat nodig is. Erbij blijven en niet wijken, ook niet met een beroep op veiligheid. Dat vergt een hoge mate van professionaliteit, persoonlijke stevigheid en sensitiviteit. Vanuit deze ‘presentie’ blijken professionals in staat om, in aansluiting bij de ander, grenzen te stellen en te handhaven, en de cliënten te laten leren, zich te ontwikkelen en zich te beheersen.

Relationeel werken is dus volhardend en waar nodig confronterend. Juist als het verleidelijk wordt mensen weg te sturen, eruit te zetten (want het is niet met ze uit te houden) of regels met harde hand te handhaven, komt relationeel werken met wat beters.

Niet je afkeren van de zorgontvanger, noch macht gebruiken om de ander ‘klein’ te krijgen. Dat zijn vormen van ‘niet aangaan’ en ‘ontwijken’, net als het gemakzuchtige beroep op autonomie (zoek het zelf maar uit). Anders is er een gerede kans dat de zorgontvanger van de regen in de drup raakt (dan worden ze weer, voor de zoveelste keer, weggestuurd, ingesloten, of aangetast in hun eer).

Petra Schaftenaar is (tot 1 augustus 2018) zorginnovator en onderzoeker bij Inforsa. Andries Baart is hoogleraar aan de North-West University (Zuid-Afrika) en emeritus hoogleraar Presentie en Zorg aan de Universiteit voor Humanistiek in Utrecht en aan de Universiteit van Tilburg.

 Dit artikel is gebaseerd op de dissertatie van Schaftenaar Contact gezocht. Relationeel werken en het alledaagse als werkzame principes in de klinische forensische zorg.

 

Foto: olavXO (Flickr Creative Commons)

Bronnen

  1. Schaftenaar, P. & Baart, A. (2017). De waarde van relationele zorgverlening in de forensische psychiatrie. Waardenwerk, 4,123-134.
  2. Outheusden, van, I. & Schaftenaar, P. (2016). Duurzame verbinding als antwoord op de forensische draaideur. Sancties, 46(5), 275-281.
  3. Schaftenaar, P. (2018). Contact gezocht. Relationeel werken en het alledaagse als werkzame principes in de klinische forensische zorg. Academisch Amsterdam: SWP.
  4. Grit, K. & Dolfsma, W. (2002). The dynamics of the Dutch healthcare system – A discourse analysis. Review of Social Economy. http://dx.doi.org/10.1080/0034676021000013377
  5. Hutschemaekers, G.J.M. & Tiemens, B.G. (2006). Het einde van een sectorale ggz. Ontwikkelingen, trends en controverses in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 27-37.
  6. Mooij, A. (1998). Psychiatrie, recht en de menselijke maat. Over verantwoordelijkheid. Amsterdam: Boom.
  7. Gildberg, F.A. (2012). Reconstructing normality – Interactional characteristics of forensic mental health nursing. University of Southern Denmark. PhD-thesis.
  8. Helm, van der, P., Kröger, U., Schaftenaar, P. & Van Vliet, J. (Red.) (2013). Leefklimaat inde klinische forensische zorg. Amsterdam: SWP.
  9. Baart, A. (2014). Het politieke welkom aan de cultivering van kwaliteitsbewustzijn. Een essay. In E. Bolt, A. Baart, & G. Palmboom (Red.), Het cultiveren van kwaliteitsbewustzijn. Een onderzoek naar de werking van leermiddelen. Utrecht: Actiz. Verkregen van http://www.presentie.nl
  10. Kal, D. (2002). De betekenis van de presentiebenadering voor de sociale psychiatrie. Verkregen van: http://www.gerdierx.nl/wp-content/uploads/2013/02/betekenis-presentiebenadering-voor-sociale-psychiatrie.pdf
Dit artikel is 1546 keer bekeken.

Reacties op dit artikel (1)

  1. Allereerst Petra, gefeliciteerd met je mooie proefschrift!
    Als we kijken naar het huidige zorgparadigma dan valt op dat er zich een ‘interventiecultuur’ heeft ontwikkeld, liefst van het ‘evidence beest’. Een voorbeeld hiervan zijn de (nu) 243 effectieve jeugdinterventies, waarvan overigens het Trimbos instituut terecht zegt dat ze een hoog ‘wij van Wc-eend bevelen Wc-eend aan’ gehalte hebben met maar een heel beperkte effectiviteit. Dat laten ook de twee grote meta-analyses van Weisz (de laatste uit 2016) zien.
    De denkfout die achter het interventiedenken zit is die van het medische model: lineair denken (blinde darm onstoken-operatie-genezen). Zo werkt het niet in de sociale sector, een sociaal probleem is geen blinde darm die er uit gesneden kan worden. Daar is sprake van circulaire of zoals je wilt ‘transactionele’ processen (meervoudige, elkaar wederwijds beinvloedende ontwikkelingen in de tijd).
    Het grote belang van dit proefschrift is dat het een tegenwicht vormt tegen lineair denken. Het is jammer dat het grootste deel van het onderzoekbudget in Nederland nog steeds opgaat aan interventie-onderzoek, terwijl we meer onderzoek nodig hebben naar die circulaire processen.

    Peer van der Helm is lector aan de Hogeschool Leiden

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *