Dit jaar besteedt Nederland 120 miljard euro aan de gezondheidszorg. Het grootste deel van dit budget gaat naar de curatieve zorg. Het overige deel van het budget gaat naar preventie. En toch, ondanks al dat geld, is de invloed van de gezondheidszorg op onze nationale gezondheid beperkt, ongeveer 10 procent.
Ongelijk verdeeld
Het effect van al die miljarden staat in geen verhouding tot de invloed van de biologische en genetische factoren, individueel gedrag, de sociale omgeving en de economische omstandigheden op onze gezondheid.
In het antropoceen wordt de volksgezondheid vooral door menselijk toedoen bedreigd
Historisch vormden natuurrampen, oorlogen, hongersnoden en pandemieën de grootste bedreiging voor de volksgezondheid. In het antropoceen wordt de volksgezondheid vooral door menselijk toedoen bedreigd. Denk daarbij aan de neveneffecten van ons economisch systeem waarbij bedrijven winst weten te maken die ten koste gaat van de volksgezondheid.
Deze effecten zijn bovendien erg ongelijk verdeeld. Veelzeggend in dit verband is dat de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving vijf jaar geleden haar rapport over de gezondheidskansen van Nederlanders de veelzeggende titel Een eerlijke kans op gezond leven meegaf. Volgens de Raad hangen gezondheidsachterstanden, los van de biologische en genetische factoren, vooral samen met opleiding, inkomen, schulden, leefomgeving en gebrek aan sociale relaties. Ook de wijk waar je woont, zou verschil maken.
Dat verband is er zeker, maar daaruit mag je niet de conclusie verbinden dat dus alle mensen met weinig inkomen, lage opleiding en/of in achterstandswijken ongezond(er) zijn. Of, het spiegelbeeld, dat een hoge opleiding, een hoog inkomen en het wonen in een villawijk garant staan voor meer gezondheid.
Demotiverend
Onderscheid tussen groepen mist niet alleen nuance, de gezondheidsverschillen binnen groepen zijn vaak groter dan tussen groepen, maar werkt ook demotiverend. Stel: je bent 35 jaar oud, met een lage opleiding, een niet al te hoog inkomen, en woont in een sociale huurwoning en je krijgt voortdurend te horen dat als je hoger opgeleid was, je drie keer modaal zou verdienen en een eigen woning zou hebben je veel gezonder zou zijn. Aan zulke, bizarre als-dan-redeneringen heb je helemaal niets.
Het gewenste beleid moet de tegenstellingen tussen gezondheid en economische ontwikkeling overstijgen
Om iedereen een gelijke kans op een gezond leven te bieden, moet het gezondheidsbeleid vanuit een fundamenteel ander uitgangpunt vertrekken. Het gewenste beleid moet de tegenstellingen tussen gezondheid en economische ontwikkeling overstijgen. Anders gezegd: de economie zou de volksgezondheid niet mogen schaden.
Het moet nog blijken of dit kabinet, dat aan de gezondste generatie ooit wil bouwen, bereid is om het gezondheidsbeleid daartoe ingrijpend te veranderen. Hervormen en bezuinigen dat wel, maar serieus werk maken van een verbod op industrieën en producten die de volksgezondheid in het gedrang brengen? Mijn coauteur, universitair docent publieke gezondheid Luc Hagenaars wijst er terecht op dat de invloed van de bedrijvenlobby daarvoor waarschijnlijk te sterk is.
Genoeg betalen
In de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is gezondheid een staat van volledig fysiek, mentaal en sociaal welzijn. Gezondheid is echter meer dan dat, het is een cruciale productiefactor en onontbeerlijk voor economische groei.
Idealiter is de gezondheid van werknemers het vertrekpunt van het gezondheidsbeleid
Hoewel het moeilijk kwantificeerbaar is wat gezondheid precies bijdraagt aan de economie, is het evident dat ongezonde werknemers het economisch potentieel van een land ondermijnen. Ze zijn vaker werkloos en als ze nog wel werken, zijn ze vaker afwezig door ziekte en minder productief op de werkplek. Als we inzoomen op overgewicht zien we bijvoorbeeld dat de OESO heeft becijferd dat we 3.3 procent minder economische groei zullen hebben vanwege het groot aantal mensen met overgewicht en obesitas.
Idealiter is de gezondheid van werknemers het vertrekpunt van het gezondheidsbeleid. Dat zou onder meer betekenen dat bedrijven voortaan alleen mensen mogen inhuren tegen een loon dat ten minste voldoende is om van rond te komen. Nu hebben we een arbeidsbestel waarin bedrijven mensen soms zo weinig betalen dat de overheid moet bijspringen.
Waarom subsidiëren we bedrijven die de facto niet levensvatbaar zijn?
We hebben het hier over ten minste miljoenen mensen die een toeslag op hun salaris nodig hebben om in hun levensonderhoud te kunnen voorzien. Het toeslagensysteem komt feitelijk neer op subsidiëring van bedrijven die hun werknemers minder betalen dan ze nodig hebben om van rond te komen. Daarmee zijn de lonen aan de onderkant van de arbeidsmarkt gezakt onder het niveau van de zogenaamde ijzeren loonwet uit het begin van de industriële revolutie die dicteerde dat lonen op de lange termijn zakken naar het niveau van de bestaanszekerheid. Nu meer dan twee eeuwen na de industriële revolutie lijken de lonen daar zelfs onder gezakt te zijn – met behulp van allerlei toeslagen.
Waarom?
De vraag is: waarom doen we dat? Waarom subsidiëren we bedrijven die de facto niet levensvatbaar zijn? Maar ook, waarom laat de overheid producten toe die gezondheid schaden, zoals alcohol, fastfood en tabak zonder de kosten neer te leggen bij de bedrijven die daarmee winsten maken die ten koste gaan van de volksgezondheid?
Het standaardantwoord van de werkgeversorganisaties en met hen sympathiserende politieke partijen is dat bedrijven naar elders zullen vertrekken als ze te veel aan regels worden gebonden. Bedrijven zouden massaal uitwijken naar het buitenland als ze gedwongen zouden worden om de gezondheid van werknemers en consumenten niet te schaden. De vraag is of dat klopt.
Ik betwijfel dat. Er zullen altijd ondernemers zijn of komen die zich afvragen hoe ze producten op de markt kunnen zetten die aantrekkelijk zijn voor consumenten, winst opleveren en de belangen van werknemers, inclusief hun gezondheid, niet schaden.
Hoe gezonder de burger, hoe meer die kan bijdragen, hoe duurzamer de groei
De coalitie van D66, VVD en CDA geeft in haar regeerakkoord aan dat ze streeft naar een jaarlijkse economische groei van ongeveer 2 procent. Zeker voor een duurzame economische groei is het essentieel dat de overheid anders investeert in de gezondheid van haar burgers. Immers, hoe gezonder de burger, hoe groter meer die kan bijdragen, hoe duurzamer de groei.
Fundamenteel anders
Om de gezondheid van burgers en daarmee ook die van de economie te bevorderen, zijn tenminste de volgende randvoorwaarden nodig:
- Wettelijke vastlegging van gezondheidsdoelen net als op begroting, inflatie, en milieu. Die doelen komen er kort samengevat op neer dat mensen langer in gezondheid kunnen leven en dat de verschillen in en tussen groepen kleiner worden. Ze zorgen ervoor dat kabinetsbreed verantwoording wordt genomen voor de staat van de volksgezondheid.
- Sturing van de overheid op gezondheidsbescherming, en als gezondheid wel geschaad wordt komt de rekening bij de vervuiler (denk aan accijnzen, suiktertaks, emissierechten).
- (Lokaal) beleid dat ruimte biedt aan bijv. scholen, bedrijven, instellingen en gemeenten om zelf met oplossingen te komen, zolang de gestelde doelen gehaald worden.
- Verwijzing van bedrijven, scholen, instellingen en gemeenten naar interventies waarvan bekend is dat ze werken, zonder ze verplicht te stellen.
- Jaarlijkse toetsing van wat bedrijven, scholen, instellingen en gemeenten aan gezondheidsbescherming bijdragen.
- Sanctionering indien bedrijven, scholen, instellingen en gemeenten onvoldoende hebben bijgedragen aan bescherming van de gezondheid en ook geen gebruik gemaakt hebben van bewezen effectieve interventies.
Kleine stappen
Het recente regeerakkoord spreekt de ambitie uit om te komen tot de gezondste generatie uit. Met een suikertaks en een inperking van kindermarketing worden er stappen in de juiste richting gezet maar om echt de gezondste generatie ooit te bereiken is meer ambitie noodzakelijk.
Als minderheidskabinet zijn er kansen en bedreigingen voor die ambitie. Doorgaans willen partijen ter linkerzijde van het kabinet meer stappen op gezondheidsbescherming terwijl die aan de rechterkant vooral willen inzetten op individuele verantwoordelijkheid van individuen en bedrijven.
Ook buiten school moeten kinderen makkelijk kunnen bewegen
In deze constellatie zal het waarschijnlijk een reeks van kleine stappen zijn. Bijvoorbeeld een beperking van reclame voor producten die schadelijk zijn voor de volksgezondheid, zoals eerder met alcohol en tabak is gebeurd.
Een andere kleine stap die de regering zonder al te veel opschudding zou kunnen nemen, is bewegen als kerndoel in het curriculum van scholen op te nemen. Een maatregel die de psycholoog Erik Scherder al jaren onvermoeibaar bepleit. Ook buiten school moeten kinderen makkelijk kunnen bewegen.
Het zijn een paar kleine stappen die in ieder geval de gezondheid niet schaden. Voor de gezondste generatie ooit is wel meer ambitie nodig!
Jochen Mierau is hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Groningen en het UMC Groningen, en prodecaan onderzoek van het UMCG. Jan van Dam is freelancejournalist.
Foto: jdegraaf (Flickr Creative Commons)