Meer dan helft van de bevolking heeft overgewicht en het wordt erger. We hebben in onze taal een spreekwoord: ‘voorkomen is beter dan genezen’. Je voelt aan je water dat het slimmer is om te verhinderen dat iemand ziek wordt dan dure en niet altijd effectieve zorg in te zetten als het toch zo ver is. Waarom vlot het dan niet met preventie?
Moeten we weer naar de sportschool of 0.0 bier drinken?
Daar zijn nogal wat redenen voor. Ten eerste is preventie niet erg gezellig. Moeten we weer naar de sportschool of 0.0 bier drinken? Preventie kost moeite en als het ons zelf niet lukt zijn er strenge vingertjes van overheidscampagnes waar we ook al een hekel aan hebben.
Verantwoordelijkheid
Gedragsveranderingen zijn niet alleen een individuele verantwoordelijkheid, maar ook een collectieve. Neem overgewicht. Dankzij talloze mogelijkheden om de gezondheidseffecten van ongezond voedingsgedrag te vermijden, lijkt dit vooral een keuzevraagstuk voor de consument.
Aanspreken van de patiënt op diens gewicht en aanpakken van de diepere oorzaken is lastig
Soms doet ook de gezondheidszorg hieraan mee door keuzeopties te bieden die vooral gevolgschade van overgewicht en symptomen bestrijden en niet de diepere oorzaken aanpakken, zoals het ‘wondermiddel’ Ozempic. Het aanspreken van de patiënt op diens gewicht en het aanpakken van de diepere oorzaken is immers lastig.
Maar als zoveel mensen te zwaar zijn, is er geen reden om individuele verantwoordelijkheid centraal stellen. Het dogma van individuele verantwoordelijkheid gaat vooral ten koste van mensen die sociaal en economisch onder druk staan en voor wie zelf kiezen en verantwoordelijkheid nemen juist extra lastig is. Er moet iets collectief gebeuren, maar wie gaat het dan betalen?
Financiering
Joep de Groot van CZ kwam recentelijk in het nieuws met een oproep om preventie. Nu wil ik de goede intenties van Joep de Groot beslist niet in twijfel trekken. Het is juist goed dat zorgverzekeraars stelling innemen in dit debat. Ook andere bestuurders van zorgverzekeraars komen met soortgelijke geluiden. Er is alleen één probleempje.
Als het op betalen aankomt, wordt er steevast gebukt
Als het op betalen aankomt, wordt er steevast gebukt, dat heeft het IZA maar weer eens laten zien, waar de helft van alle ‘transitie’ (ironische aanhalingstekens) investeringen nota bene naar ziekenhuizen ging, waar we juist minder van willen. De redenen? Het is ingewikkeld om preventie te zien als verzekerbare zorg, omdat die is gebaseerd op aanspraken niet op het voorkomen van aanspraken. Ook zijn verzekeraars bang om te investeren als klanten van hun concullega’s meeprofiteren. Hier werkt het stelsel echt niet mee.
Het argument is simpel: rokers gaan eerder dood en betalen uw pensioen
En dan zijn er ook nog gezondheidseconomen, meestal de goodguys natuurlijk dat begrijpen jullie, maar dit keer wat eenzijdig georiënteerd. Zo horen we hen regelmatig poneren dat preventie weliswaar een goed idee is voor gezondheid, maar niet voor geld. Met name gezondheidseconoom Johan Polder laat geen gelegenheid onbenut om te vertellen dat preventie heel belangrijk is, maar wel geld kost. Ook het CPB doet hieraan mee. Het argument is simpel: rokers gaan eerder dood en betalen uw pensioen. Mensen die door een gezonde leefstijl langer leven kosten de samenleving ook meer. Logisch toch?
Wat is duur?
Laten we eens van de andere kant beginnen. Wat is nu echt duur voor de maatschappij? Dat zijn mensen die sterk vereenzaamd zijn, verslaafd zijn of ernstige psychische klachten hebben. Multi-morbide en morbide obese mensen zijn ook duur, alsook mensen die arm zijn of kampen met problematische schulden. In veel van die gevallen zijn talloze hulpverleners actief zonder al te groot succes te boeken. De situaties zijn ernstig voor de mensen zelf én duur voor de samenleving zonder dat er uitzicht is op snel herstel.
Voorkomen dat mensen in situaties van geweld, criminaliteit en overlast terechtkomen is al heel snel kosteneffectief
Er zijn ook flinke externe effecten wanneer mensen in die situatie terechtkomen, van geweld, criminaliteit tot overlast. De brandstichting in Arnhem was door een verslaafde en de moord in Rotterdam door iemand met een ernstige psychiatrische aandoening.
Het voorkomen dat mensen in deze situaties terechtkomen is daarom al heel snel kosteneffectief. Alleen worden de externe effecten nooit meegenomen in de Poldersommetjes en daarmee worden de baten van preventie structureel onderschat. Ook recent nog door het CPB.
Stille preventie: (kosten)effectief
De vraag is hoe je voorkomt dat mensen in een ongunstige situatie terechtkomen. Dat is uiteraard niet zo gemakkelijk. We kunnen nooit voorkomen dat mensen te dik worden, verslaafd raken of in de schulden belanden. Maar we kunnen wel de randcondities verbeteren, en wel op drie manieren. Ik noem dat met een nieuwe term ‘stille preventie’, omdat het anders dan andere vormen van preventie niet gericht is op het verhinderen van een specifieke aandoening of omstandigheid.
Investeren in bestaanszekerheid is niet alleen goed voor de mensen zelf, maar ook voor de schatkist
Albert Jan Kruiter van het Instituut voor Publieke Waarden denkt dat we gigantisch kunnen besparen op zorg door te investeren in bestaanszekerheid. Kruiter baseert deze conclusie op zijn jarenlange onderzoek naar probleemgezinnen, die kampen met schulden, psychische problemen en andere stressfactoren die leiden tot een verhoogde zorgvraag. Het investeren in bestaanszekerheid is daarom niet alleen goed voor de mensen zelf, maar ook voor de schatkist. En dat komt vooral door het vermijden van de externe effecten.
Het aanpakken van de voedselindustrie is de tweede schakel in de keten van stille preventie
De voedselindustrie vergemakkelijkt het maken van ongezonde keuzes en niemand die haar een strobreed in de weg legt. Neem fitfluencers die vaak voedingsproducten aanbevelen, niet zelden gesponsord door de industrie, terwijl er geen spoor van bewijs is dat het werkt.
Ook schadelijk zijn gezondheidsclaims die de facto misleidend zijn. Neem het adverteren met producten met zero sugar als er helemaal geen suiker in het product hoeft te zitten, en er andere producten in zitten die net zo ongezond zijn of erger. Of allerlei suggesties die lijken te suggereren dat een product gezond is, terwijl dat niet zo is (bijvoorbeeld brood bruin kleuren, terwijl het geen volkoren is). Het aanpakken van de voedselindustrie is daarom de tweede schakel in de keten van stille preventie.
In zorgzame buurten daalt de kans dat mensen vereenzamen of sociaal geïsoleerd raken
Zorgzame buurten gaan mensen met verslaving of ernstige psychiatrische klachten niet helpen, maar de kans dat mensen sterk vereenzamen of sociaal geïsoleerd raken, daalt wel in goed functionerende buurten. Vandaar dat investeringen hierin snel kosteneffectief zullen zijn, ook al omdat zorgzame buurten vooral drijven op vrijwilligers, ook goed voor het ontlasten van de arbeidsmarkt, weer een extern effect dat nooit meegenomen wordt in sommetjes.
Al met al een mooi uitdaging voor het nieuwe kabinet als het huidige kabinet eindelijk klaar is met zaken eindeloos voor zich uit te schuiven. Stille preventie is niet alleen effectief, maar ook kosteneffectief.
Marcel Canoy is hoogleraar gezondheidseconomie en dementie aan de VU. Hij is daarnaast adviseur van de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en werkzaam bij Vilans.