De afgelopen jaren worstelden veel gemeenten met het organiseren en betaalbaar houden van het sociaal domein. Dat leidde er onder meer toe dat ouders en jeugdigen lang niet altijd de zorg kregen die ze nodig hadden, zoals wordt gesteld in de visiebrief over de jeugdzorg van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) op 13 mei 2022. Lichte hulp groeit en van die hulp zijn de kwaliteit en effectiviteit vaak onduidelijk, zo staat er in de brief. ‘Er is meer sturing nodig om dit overal goed te regelen’, stelt de minister in dezelfde brief.
Sturing op uitvoering
Zowel Rijk als gemeenten proberen de sturing op de uitvoering van de jeugdhulp te vergroten door in te zetten op samenwerking en partnerschap. Zo is de Hervormingsagenda Jeugd (Ministeries VWS & JenV 2023) een project dat Rijk en gemeenten uitvoeren met de andere drie ‘partners’ van de vijfhoek: zorgaanbieders, professionals en cliënten. Samenwerken doen deze partijen op nationaal niveau in een beweging ‘van collectieve onmacht naar collectieve kracht’, zoals het heet in De best passende zorg voor kwetsbare jongeren uit 2019.
Dit is een actieplan van de brede coalitie van Jeugdzorg Nederland, bestaande uit GGZ NL, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Vereniging Orthopedagogische Behandelcentra (VOBC), Nederlands Jeugdinstituut (NJi), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), ministerie van VWS en vertegenwoordigers van professionals en ervaringsdeskundigen.
Het lijkt erop dat men ervan uitgaat dat samenwerking op zich alles oplost
Op zichzelf bevat dit actieplan een grote set inhoudelijk goed uitgewerkte doelstellingen over de aanpak van de jeugdhulp, maar ontbreekt het aan een beeld van welke actor een bepaalde doelstelling nastreeft en waarmaakt. Nergens is enige duiding van verantwoordelijkheden van de afzonderlijke partijen te vinden. Het lijkt erop dat men ervan uitgaat dat samenwerking op zich alles oplost.
Of zoals in de notitie De best passende zorg voor kwetsbare jongeren staat (p. 39): ‘Naast het ontwikkelen van een meer stimulerende en ondersteunende financieringswijze is het ook van belang dat er beter (en meer) wordt samengewerkt, elkaar beter wordt begrepen (in werkwijze en taal) en er sprake is van langdurig partnerschap waarin ook gezamenlijke verantwoordelijkheden worden genomen. Dat geldt voor professionals onderling, met verschillende expertise; voor aanbieders – onderling breed in de keten – en met gemeenten. Het gaat niet om samenwerken om het samenwerken, maar bovenal om gezamenlijk een doel te bereiken. Dat vraagt enerzijds vertrouwen en anderzijds enige transparantie.’
Wij definiëren samenwerking als (1) de gezamenlijke formulering van een doelstelling, waarbij (2) de partners zich in hun eigen werk richten op die doelstelling en (3) de partners zich ook bij de onderlinge afstemming van taken richten op die doelstelling. Dus: (1) samen de doelstelling formuleren; (2) ieder in zijn eigen werk de doelstelling nastreven; (3) als taken elkaar raken de taken zo afstemmen dat ze bijdragen aan de gezamenlijke doelstelling.
Geen eigen visie
Individuele gemeenten laten een dergelijke aanpak gericht op samenwerking zien, zoals blijkt uit onderzoek van de Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam (Bannink e.a. 2023). De aan de VU gestelde vraag was onder welke voorwaarden het zinvol zou zijn om langer durende aanbestedingstrajecten of trajecten naar subsidiëring te starten, om zo een stabiele relatie met aanbieders te creëren waarin men kan voortbouwen op hun kennis en expertise.
Ander onderzoek dat de VU enige tijd terug in een kleine gemeente (Nijkerk) deed, ging om een vergelijkbaar vraagstuk (Bannink 2017). De gemeente vroeg of aanbieders integraal deel zouden moeten uitmaken van de wijkteams die men daar inrichtte, om zo de stap van indicatiestelling naar zorgverlening kleiner te maken en tot een gezamenlijke aanpak te komen.
Gemeenten besteden onvoldoende tijd aan het vormen van een eigen visie op het sociaal domein
Vanuit de adviespraktijk bij adviesbureau Berenschot wordt eenzelfde beeld zichtbaar. Gemeenten besteden te vaak onvoldoende tijd aan het vormen van een eigen visie op het sociaal domein en op wat ze willen bereiken.
Onlangs ondersteunde Berenschot een relatief kleine gemeente bij het maken van keuzen bij de inkoop van Wmo-diensten. Geconstateerd werd dat op verschillende niveaus cruciale keuzen vooruit werden geschoven, met als argument dat dit in de samenwerking met aanbieders zou worden opgelost. De insteek van de gemeente was vooral om opnieuw te contracteren op basis van wat ze al deden en aanbieders aan te sturen op basis van kritieke prestatie-indicatoren (KPI’s) zoals wachttijden en betalingsverkeer. Omdat deze gemeente hier voorafgaand geen goed beeld bij had, hebben wij de gemeente eerst geholpen om helder te formuleren welke beweging ze wilde zien waaruit kon blijken dat de dienstverlening succesvol was en hoe dit in beeld moest wordt gebracht. Om vervolgens van daaruit te bepalen wat ze dan moesten inkopen. De gemeente ging uiteindelijk investeren in de eigen kennispositie en informatievoorziening.
Rijk, gemeenten en partners gebruiken de figuur ‘samenwerking’ te vaak om de eigenlijke afstemmingsproblematiek te camoufleren
Dit leidde ertoe dat bijvoorbeeld het contractmanagement niet langer voornamelijk ging over het betalingsverkeer en de klanttevredenheid, maar over de wijze waarop de zorgaanbieder zou moeten bijdragen aan de gemeentelijke ambities en het afschalen van zorg. De uitdaging hierbij was om de contractafspraken met zorgaanbieders te laten aansluiten bij de gemeentelijke ambities.
‘Dubbele governance-uitdaging’
Samenwerking of strategisch partnerschap leidt in veel gevallen niet tot de gewenste uitkomst. Dat komt, menen wij, doordat Rijk, gemeenten en partners de figuur ‘samenwerking’ te vaak gebruiken om de eigenlijke afstemmingsproblematiek te camoufleren. Men lijkt er voor het gemak van uit te gaan dat de stappen 1, 2 en 3 uit onze definitie van samenwerking automatisch samenhangen. We zijn het nu niet eens (0); maar als we het wel eens worden (1); dan willen we ieder voor zich doen wat we gezamenlijk hebben afgesproken (2); en zorgen we daarbij dat onze inzet past bij de inzet van de anderen (3).
Het is zo moeilijk om over ‘de belangen’ heen te stappen
We zien het organiseren van het sociaal domein als een ‘dubbele governance-uitdaging’. Het gaat erom actoren bij elkaar te brengen die vanuit hun eigen visie en de daarbij behorende belangen en met behulp van hun eigen kennis en expertise een positie innemen in dat domein.
Of die actoren als partners beschouwd kunnen worden, is vooralsnog de vraag. Dat leidt tot twee bezwaren tegen samenwerking. Het eerste bezwaar is dat de verschillen (het uitgangspunt, stap 0) functioneel zijn. Afstemmen gaat om het afstemmen van verschillen; het is niet nodig, welbeschouwd ook niet wenselijk en eigenlijk ook niet goed mogelijk om het eens te worden. Het tweede bezwaar is dat samenwerking dus voor de verschillende partijen iets anders betekent. De overeenstemming in stap 1 leidt niet tot een oriëntatie op een gelijk doel, maar tot een oriëntatie op de eigen interpretatie van de als gezamenlijk vooronderstelde doelstelling; en dus in stap 2 en 3 tot een prioritering van de eigen inzet in de richting van die doelstelling. Dit is ook precies wat we altijd horen als mensen uit de praktijk (gemeenten, professionals) over samenwerking praten: het is zo moeilijk om over ‘de belangen’ heen te stappen.
Een zorgaanbieder wil vooral goede zorg leveren, een gemeente wil kosten beheersen en zorg garanderen
Inderdaad, zeggen wij dan, dat is moeilijk. De verschillen in visie en belangen vormen de kern van de afstemmingsproblematiek; ze zijn fundamenteel. Ze zijn geen foutje in de inrichting van ons sociaal domein en ons zorgsysteem dat je even snel corrigeert. De verschillen zijn ook geen gevolg van ‘de marktwerking in de zorg’. Ze waren er al, marktwerking is een van de mogelijke afstemmingsmethoden om met die verschillen om te gaan.
Prioriteren en optimaliseren
In de relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders zijn de visie en belangen van aanbieders anders dan die van gemeenten. Daar waar een zorgaanbieder vooral goede zorg wil leveren, dus zijn zorgaanbod wil optimaliseren, heeft de gemeente belang bij het prioriteren van de zorg, om zo de kosten te beheersen en de beschikbaarheid van zorg te garanderen. Dit kan hand in hand gaan, maar in de praktijk zien we dat het moeilijk is om die twee visies te verenigen op de uit te voeren taak. Toch zijn beide nodig.
Daar waar doelen, visies, prioriteiten en belangen niet gelijkgericht zijn, is afstemming nodig, maar die afstemming kan niet goed via samenwerking. We noemden al de ‘dubbele governance-uitdaging’. Die is er aan beide kanten (Bannink 2019). De gemeente kan niet goed zien wat de zorgaanbieder precies doet als hij de zorg optimaliseert, en de zorgaanbieder kan niet precies zien wat de gemeente doet als zij tot prioritering probeert te komen. Helaas kan de gemeente er ook niet simpelweg op vertrouwen dat de zorgaanbieder vanzelf doet wat zij wil en andersom, want prioriteren en optimaliseren zijn niet hetzelfde.
Cruciaal is dat gemeenten investeren in kennis en expertise binnen hun eigen ambtelijke apparaat
Deze dubbele governance-uitdaging bestaat ook bij welwillende zorgaanbieders. Gemeenten kunnen er meestal best op vertrouwen dat de zorgaanbieders de eigen zorg optimaliseren en kunnen daarom hun eigen gebrek aan kennis over de uitvoering van de zorg (optimalisering) voor lief nemen. Ze kunnen er daarentegen niet net zo makkelijk op vertrouwen dat de zorgaanbieders (ook dus de welwillende) op dezelfde manier prioriteren tussen de zorgvormen in het zorgaanbod als ze zelf zouden doen. Gemeenten kunnen daarom niet hun prioritering laten bepalen door de optimalisering van zorg door het aanbiedersveld.
Eigen deskundigheid
Wat is dan wel de juiste aanpak? Het is belangrijk om vanuit een opdrachtgeversrol de eigen prioriteiten te bewaken. Om zulke sturing effectief te kunnen uitvoeren, is het van cruciaal belang dat gemeenten investeren in kennis en expertise binnen hun eigen ambtelijke apparaat. Gemeenten moeten hun kennisniveau kunnen meten aan zorgaanbieders, want alleen dan kunnen ze beoordelen welke zorg past bij de gemeentelijke prioritering en is het mogelijk effectief contractmanagement te voeren.
Als de zorgvraag afneemt door preventie, wordt het tekort aan zorgcapaciteit minder prangend
Gemeenten zouden daarbij meer kunnen investeren in preventieve zorg (een beleidslijn gericht op een specifieke prioritering). Dat lost een deel van de problematiek in de jeugdzorg op: als de zorgvraag afneemt door preventie, wordt het tekort aan zorgcapaciteit minder prangend. Daarom is het nodig dat gemeenten zich een beeld kunnen vormen bij welke cliënten meer of juist minder zorg geboden kan worden en van welke aard die zorg moet zijn. Zorgaanbieders hebben hierbij altijd een informatievoorsprong, want zij hebben de expertise over de vormgeving van de zorg en de kennis van de cliënt. Die hebben ze ook nodig om het type zorg voor de cliënten die zich bij hen aandienen te optimaliseren.
Investeren in de eigen informatiepositie is voor gemeenten niet makkelijk, maar een aantal maatregelen is denkbaar. In relatie tot expertise: zorg dat je eigen deskundigheid in huis hebt (dus eigen jeugdzorgdeskundigen) om je een beeld te kunnen vormen van de prioritering van zorg die voortvloeit uit de manier waarop zorgaanbieders hun zorgverlening optimaliseren. Je moet de jeugdzorg inhoudelijk snappen om te begrijpen hoe het komt dat de moeilijkste gevallen niet goed aan bod komen (zie de brief van de minister die we eerder noemden) en om te begrijpen wat je dan wel aan jeugdzorgaanbieders moet vragen.
In plaats van blind inzetten op samenwerking moeten gemeenten investeren in eigen kennis, expertise en informatievoorziening
In relatie tot kennis: zorg dat je eigen kennis en data hebt van de cliënten die behandeling krijgen en van de potentiële cliënten die geen behandeling krijgen en zorg dat je inzicht hebt in de ontwikkeling van de cliëntpaden. Bemoei je vanuit de eigen, gemeentelijke positie met de indicatiestelling, met de prioritering van individuele cliënten.
Op peil hebben
Betekent dit dat samenwerking met de zorgaanbieders onmogelijk is? Integendeel. Als gemeenten hun eigen kennis en expertise op peil hebben, kunnen ze samenwerken met zorgaanbieders om een gezamenlijke zorgvisie te ontwikkelen en kunnen ze die vanuit hun eigen rol bewaken. Dit vergt aanzienlijke investeringen aan de kant van de gemeente, maar die zijn wat ons betreft onvermijdelijk. En ze kunnen op de lange termijn vruchtbare resultaten opleveren.
In plaats van blind inzetten op samenwerking moeten gemeenten terugkeren naar de basis: investeren in eigen kennis, expertise en informatievoorziening zodat ze de zorgvisie, dienstverlening en bedrijfsvoering van hun aanbieder echt begrijpen. Gemeenten moeten partijen aan de hand van duidelijke rollen en verantwoordelijkheden uitnodigen om bij te dragen aan het realiseren van hun gemeentelijke ambities: goede, toegankelijke en betaalbare zorg in het sociaal domein.
Duco Bannink is universitair hoofddocent bestuurskunde aan de VU en themaleider Governance van Integrale Zorg bij het Talma Instituut aan de VU. Wouter Poels is teamlead en senior managing consultant sociaal domein bij adviesbureau Berenschot. Arne Wijnands is managing consultant sociaal domein bij adviesbureau Berenschot.
Foto: Rodeo Project Management Software via Unsplash.com