De gezondheidsongelijkheid is een groot probleem in ons land. Mensen in sociaaleconomisch kwetsbare posities leven gemiddeld 9 jaar korter en verkeren 24 jaar minder lang in goede gezondheid dan mensen in welvarende posities. De verschillen zijn niet alleen groot, maar ook vermijdbaar, systematisch en onrechtvaardig.
Actie is met andere woorden vereist, ook al omdat het vertrouwen in de overheid min of meer gelijkloopt aan de gezondheid van de burger. De onderzoekers Josse de Voogd en René Cuperus spreken in de Atlas van Afgehaakt Nederland zelfs over een ‘gezondheidsdemocratie’.
Manco
Gedragsinterventies die de vermijdbaarheid van de gezondheidskloof aanpakken, zijn met name gericht op leefstijl: stoppen met roken, gezonder eten, meer bewegen. Critici vinden dat de interventies te veel nadruk leggen op het individu. Als alternatief wordt momenteel veelal een systeembenadering voorgesteld, een die oog heeft voor de bredere context van gezondheid, zoals woonomgeving en bestaanszekerheid, en aandacht besteedt aan de complexiteit van gezondheid en de interactie tussen gedrag en omstandigheden.
Het zijn vooral gezondheidsstrategieën, geen rechtvaardigheidsstrategieën
Hoewel beide benaderingen relevante kennis over gezondheid opleveren, is het manco van zowel de gedrags- als de systeembenadering dat ze de onrechtvaardigheid van gezondheidsongelijkheid niet vanzelfsprekend meenemen. Het zijn vooral gezondheidsstrategieën, geen rechtvaardigheidsstrategieën.
Rechtvaardigheid
Je kunt drie vormen van sociale rechtvaardigheid onderscheiden:
- Distributieve rechtvaardigheid draait om eerlijke verdeling van bronnen en uitkomsten. Denk hierbij aan gezonde voeding, sportmogelijkheden, maar ook inkomen, huisvesting, onderwijs of zorg.
- Procedurele rechtvaardigheid gaat over de eerlijkheid van besluitvorming. Worden mensen die geraakt worden door beleid ook betrokken bij het maken ervan? Is er transparantie, inspraak, gedeelde zeggenschap?
- Recognitieve rechtvaardigheid draait om erkenning van mensen als volwaardige burgers met eigen ervaringen, waarden en behoeften. Het gaat hier om respect, waardigheid en gezien worden.
Recognitieve rechtvaardigheid oftewel erkenning blijft vaak uit
In de praktijk krijgen doorgaans de eerste twee vormen vooral aandacht: distributieve rechtvaardigheid via de voedselbank of sportregelingen voor minima en procedurele rechtvaardigheid door participatietrajecten of ervaringsdeskundigheid. Recognitieve rechtvaardigheid oftewel erkenning blijft vaak uit. En juist die is cruciaal. Wanneer mensen zich gehoord noch gezien voelen, sorteert beleid ook als dat vooral voor een bepaalde groep bedoeld is over het algemeen weinig effect.
Kijken we door de lens van rechtvaardigheid naar schoolontbijtprogramma’s, stoppen-met -roken-campagnes en het gebruik van digitale gezondheidsapps dan zien we het volgende beeld ontstaan.
- Schoolontbijtprogramma’s
- Distributief: deze programma’s verzorgen ontbijt voor kinderen via school, en lijken gunstig te zijn voor kinderen uit gezinnen met lage inkomens.
- Procedureel: soms, maar niet altijd noch systematisch, worden ouders, leerlingen of schoolpersoneel betrokken bij de opzet over wie in aanmerking komt en wanneer, wat en hoe er wordt geserveerd.
- Recognitief: ondanks goede bedoelingen kunnen deze programma’s stigmatiserend werken, bijvoorbeeld als kinderen apart worden gezet voor hun ontbijt. Ook wordt niet altijd rekening gehouden met religieuze of culturele behoeften.
- Stoppen-met-roken-campagnes
- Distributief: gericht op het terugdringen van rookgedrag bij mensen met lagere inkomens, vaak met gesubsidieerde hulpmiddelen.
- Procedureel: meestal top-down; campagnes worden zelden samen met rokers zelf ontworpen.
- Recognitief: campagnes portretteren rokers soms als zwak of onverantwoordelijk. Dit kan gevoelens van schaamte of uitsluiting versterken. Rekening houden met bestaansonzekerheid, stress en commerciële determinanten is essentieel.
- Digitale gezondheidsapps
- Distributief: apps bieden toegang tot gezondheidsinformatie en gedragsondersteuning, maar gaan uit van digitale geletterdheid en technologie.
- Procedureel: in toenemende mate wordt de beoogde eindgebruiker betrokken in het ontwerp, maar invloed op de besluitvorming kan nog steeds een vraagstuk zijn, evenals diversiteit. Daarnaast bestaan er vragen over transparantie en eigenaarschap van de data.
- Recognitief: apps gaan vaak uit van een universele gebruiker of persona. Voor wie niet in een hokje past, niet digitaal vaardig is of geen toegang heeft, is er geen alternatief. Dat vergroot eerder de gezondheidskloof dan dat het die verkleint.
Wij sluiten ons aan bij de oproep van Carlijn Kamphuis tot ontwikkeling van een nieuw paradigma
De drie voorbeelden laten zien dat eerlijke verdeling, betrokken besluitvorming en respectvolle erkenning van diverse identiteiten en ervaringen samen cruciaal zijn voor een rechtvaardig beleid. Gezondheidsbeleid en interventies zijn thans vooral gericht op gelijke uitkomsten. Dat gaat vaak ten koste van rechtvaardigheid van besluitvormingsprocessen en van de erkenning van diversiteit.
Wij sluiten ons daarom aan bij de oproep van Carlijn Kamphuis tot ontwikkeling van een nieuw paradigma. Sociale rechtvaardigheid zou de lens kunnen zijn voor die nieuwe zienswijze. Door principes van sociale rechtvaardigheid mee te nemen in de ontwikkeling van interventies en beleid, kunnen we andere, en mogelijk effectievere, stappen zetten richting minder ongelijkheid in gezondheid.
Jantien van Berkel en Michèlle Bal zijn beiden verbonden aan de afdeling Interdisciplinaire Sociale Wetenschap bij de Universiteit Utrecht. Van Berkel doet onderzoek op het snijvlak van werk, inkomen en gezondheid. Bal is expert op het gebied van rechtvaardigheidspercepties en sociale ongelijkheid. Deze bijdrage is gebaseerd op een onlangs verschenen wetenschappelijk artikel van de auteurs in Public Health in Practice.
Foto: Lotje2009 (Flickr Creative Commons)