De zorgsector kampt met veel complexe uitdagingen, bijvoorbeeld veranderende gezondheidsproblematiek, vergrijzing, krapte op de arbeidsmarkt en steeds stijgende kosten. Dit zijn uitdagingen die organisatie- en sectorgrenzen overstijgen en waarvoor geen eenduidige oplossing beschikbaar is.
Vernieuwing van het zorgstelsel gericht op samenwerking en afstemming wordt vaak geopperd als uitkomst. Het is echter moeilijk om de gewenste samenwerking tot stand te brengen en mooie plannen sneuvelen dikwijls voor ze in de praktijk kunnen worden gebracht. Hoe maken we integrale samenwerkingsverbanden effectiever?
Akkoorden gericht op samenwerking
De afgelopen jaren zijn er verschillende pogingen gedaan om partijen in de zorg en het sociaal domein nader tot elkaar te brengen. Denk aan de hervorming van langdurige zorg (Hlz) in 2015 met als doel de langdurige zorg efficiënter en lokaal te organiseren; regionale samenwerking om krapte op de arbeidsmarkt het hoofd te bieden; verwoede pogingen om de ‘juiste zorg op de juiste plek’ te krijgen; en natuurlijk het in 2022 getekende Integraal Zorgakkoord (IZa) als uitvloeisel daarvan. Allemaal ontworpen met als doel de zorg goed, toegankelijk en betaalbaar te houden.
Plannen waar draagvlak voor is aan overlegtafels, sneuvelen als ze teruggebracht werden naar individuele organisaties
Desalniettemin komt de gewenste afstemming maar moeilijk tot stand. Tijdens het IZa-congres ‘Samenwerken aan zorg en welzijn’ dat onlangs plaatsvond, bleek dat er veel draagvlak was om samen te werken, maar dat samenwerking in de praktijk moeilijk te realiseren is. In de wandelgangen hoorden we onder andere over tijdsdruk en fragmentatie van het veld. Plannen waar draagvlak voor is aan overlegtafels, blijken te sneuvelen als ze teruggebracht werden naar individuele organisaties.
Gezamenlijke en eigen doelen
Samenwerkende partijen werken idealiter naar een gezamenlijk doel, maar de afzonderlijke partijen hebben tegelijk allemaal hun ook hun eigen doelen te bewaken. Daar zit een spanning tussen en die spanning, zeggen we, is onvermijdelijk.
Verschillen tussen partijen bepalen zelfs de waarde van de samenwerking
De verschillen tussen partijen zijn namelijk niet alleen negatief, maar juist belangrijk. Die verschillen bepalen zelfs de waarde van samenwerking: samenwerken is zinvol, omdat het draait om het bij elkaar brengen van verschillende expertises en perspectieven. Expertises en perspectieven die hetzelfde zijn, hoef je niet bij elkaar te brengen. Althans, dat heeft geen inhoudelijke meerwaarde.
Het definiëren van gezamenlijke doelen voor samenwerking is belangrijk, maar we moeten daarbij altijd beseffen dat die gericht zijn op het afstemmen van de verschillende expertises, perspectieven en doelen van de deelnemende partijen.
Niet onder het tapijt vegen
De spanning tussen samen en verschillend komt tot uiting als we – bijvoorbeeld bij het sluiten van akkoorden – bewegen van abstracte doelen naar concrete invulling. Het ingewikkelde is dat we een samenwerkingsverband soms gaan zien als opzichzelfstaand iets. Een gezamenlijk vehikel waarin de verschillen als het ware vanzelf oplossen. Daarbij vergeten we de verschillende partijen die deel uitmaken van het samenwerkingsverband. Van abstracte doelen naar concrete invulling betekent bewegen van samenwerkingsverband naar afzonderlijke partij.
De positionering van de partijen ten aanzien van de taak of het probleem verschilt ook
Als we dit beseffen, hoe kunnen we dan verder? Juist hier moeten we spanningen niet onder het tapijt vegen, maar ‘sleutelen aan spanningen’ (Van Duijn, 2022).
Verschillen écht erkennen
Een belangrijke eerste stap is erkennen dat samenwerking moet worden gedaan door verschillende partijen, met verschillende referentiekaders en verschillende belangen. De positionering van de partijen ten aanzien van de taak of het probleem verschilt dus ook. Om tot een vruchtbare samenwerking te komen, is ruimte nodig om verschillende perspectieven uit te spreken.
Waar zit frictie tussen de doelen van het samenwerkingsverband en die van de verschillende partijen?
Je kunt de perspectieven van partijen niet herleiden tot je eigen doelstelling. De gemeente – bijvoorbeeld – is niet de ‘leverancier van preventie’ voor de verzekerde zorg en andersom is de verzekerde zorg niet het vangnet voor achterblijvende maatschappelijke zorg. Gemeente en zorgverzekeraar kijken beide vanuit een ander, hun eigen, perspectief naar het vraagstuk van integrale zorg.
Ongrijpbare ‘we’
Breng de spanningen voor het samenwerkingscollectief in kaart. Waar zit frictie tussen de doelen van het samenwerkingsverband en die van de verschillende partijen? Als die er niet lijken te zijn, kan dat betekenen dat de doelen voor de integratie van zorg nog te abstract zijn. Hierdoor zijn de consequenties voor de betrokken organisaties niet helder.
Wie is die ‘we’ die volumes beperkt, terwijl de overhead blijft bestaan?
Het IZa lost de spanningen op in de vorm van een ongrijpbaar ‘we’. We kunnen extra investeren in de maatschappelijke zorg om de vraag naar curatieve zorg te beperken (wie is die ‘we’ die extra investeert? De gemeente). We kunnen het aanbod van curatieve zorg beperken, omdat maatschappelijke zorg een preventief effect heeft (wie is die ‘we’ die volumes beperkt, terwijl de overhead blijft bestaan? De zorgaanbieders, gefinancierd door de zorgverzekeraars). En, wie is eigenlijk de ‘supra-we’ (Bannink et al., 2024) die regelt dat de zorg verschuift van de ene ‘we’ naar de andere?
Op dit moment plaatsen we die ‘supra-we’ in het akkoord, het IZa. We doen daarbij alsof ‘het akkoord’ opeens een partij is geworden die in staat is om los van de akkoordpartners te sturen. Maar dit antwoord is illusoir, hiermee worden de spanningen onder het tapijt geveegd en komen we niet tot echte oplossingen.
Sleutelen aan spanningen
Als de spanningen op collectief niveau in kaart zijn gebracht, kunnen we van daaruit aan de posities van de organisaties sleutelen. Hoe verhouden de eigen doelen zich tot de doelen van het geheel en die van samenwerkingspartners? Wat leveren bepaalde koersen op of wat kosten ze een individuele organisatie? Hoe kunnen we de praktische haalbaarheid voor de afzonderlijke organisatie vergroten?
Het is belangrijk juist ook in kaart te brengen wat al dan niet haalbaar geacht wordt
Verandering in de zorgsector is urgent en grote akkoorden als IZa creëren een richting om als sector naar toe te bewegen. Tegelijkertijd leert het verleden ons dat draagvlak voor gezamenlijke plannen kan verdwijnen als we die vertalen naar veranderingen binnen de eigen organisaties (NZA, 2019; SCP, 2018; Van Duijn, 2022).
Het is daarom belangrijk om niet alleen gezamenlijke doelen van een samenwerkingsverband te definiëren, maar juist ook in kaart te brengen wat al dan niet haalbaar geacht wordt en wat als zinvol voor de eigen doelstellingen gezien wordt door de verschillende organisaties. Pas dan kunnen we realistische vervolgstappen definiëren.
Sarah van Duijn is universitair docent aan de Vrije Universiteit. Duco Bannink is universitair hoofddocent bij de afdeling Bestuurswetenschap en Politicologie van de VU. Beiden zijn verbonden aan het Talma Instituut dat zich richt op onderzoek naar institutionele barrières voor optimale zorg.
Foto: fauxels via Pexels.com