Markt past niet bij de zorg

Zorg moet gebaseerd blijven op solidariteit waarbij niet het geld maar de kwaliteit voorop dient te staan. Margo Trappenburg heeft gelijk als ze zegt dat uiteindelijk de kwetsbare patiënt de dupe van wordt van de veranderingen in het zorgstelsel.

Zijn we beter geworden door de introductie van de marktwerking in de zorgsector? Bereiken we nu meer dan vroeger het doel dat we de gezondheid van burgers verbeteren? Zijn de kosten te beheersen? Allemaal vragen die Margo Trappenburg in haar artikel impliciet stelt als ze spreekt over de negatieve gevolgen van de markt. Moeten we  doorgaan of wellicht  een stapje terugdoen als uit evaluatie blijkt dat we eigenlijk ons doel voorbij schieten en er mensen de dupe worden van de markt in de zorg?

Doel van de marktwerking in de zorg
Laten we even teruggaan om ons te realiseren wat de bedoeling was van de overheid om de markt in de zorg in te voeren. In feite ligt die beslissing in de beginjaren tachtig van de vorige eeuw. Het kabinet Lubbers had in 1982 het plan opgevat om de groeiende collectieve lasten te beteugelen. Dat lukte niet in de zorg en ze stelde toen (1987) de staatscommissie-Dekker aan, om advies te geven hoe de kosten in de gezondheidszorg zouden kunnen worden teruggedrongen. En het was die commissie die met het idee kwam om de zorg op de markt te gooien en concurrentie als beheersinstrument in te voeren. Er diende een hervorming van het stelsel te worden gerealiseerd, in de zin dat de tweedeling tussen ziekenfonds en particulier moest worden veranderd in een volksverzekering. In mijn boek De derde weg (2009) laat ik zien hoe die weg gelopen is.

De eerste weg, die van de overheidsbemoeiingen en het gespleten verzekeringsstelsel, is niet meer van deze tijd en een tweede weg, die van de markt en een eenvormig stelsel voor alle Nederlanders, diende te worden gerealiseerd. Hans Hoogervorst heeft dit als minister voor Volksgezondheid (2003-2007) voor elkaar gekregen. Vanaf 2006 vigeert het nieuwe stelsel. Terecht zijn nu eindelijk alle Nederlanders op dezelfde wijze verzekerd.

Hoogervorst wilde de nieuwe wet ook gebruiken als middel om eindelijk greep te krijgen op de kostenontwikkeling. Hij voerde dus de markt in als beheersinstrument. Belangrijk is om vast te stellen dat dit niet op ratio was gebaseerd, maar op een ideologie van de neo-liberale samenleving. En natuurlijk is de maatschappelijke ontwikkeling heel sterk de kant op gegaan van het individualisme met de nadruk op geld verdienen, met minder gevoel voor solidariteit en minder oog voor de naasten die hulp nodig hebben. Zorg is bij dit idee een product dat je op de markt kunt kopen en dat aanbieders aan de man brengen. Zorg is verhandelbaar. Aan zorg kun je verdienen en winst maken met ziekenhuizen.

Zorg heeft niets met geld van doen
De meest essentiële verschillen tussen de liberale ideeën over de markt en de zorg en de werkelijkheid van deze sector is de complexiteit van onze gezondheidszorg. In een gewone markt is er sprake van een één op één relatie: de genieter van het goed is ook de betaler ervan. In de zorgsector hebben we evenwel te maken met een  driehoeksrelatie: de patiënt, de hulpverlener en de verzekeraar. De patiënt is niet de betaler, maar wel de genieter van de zorg. Dat alleen al bepaalt dat er geen markt op dat vlak is, dat het een contradictio in terminis is als we spreken van zorg en markt. Daarenboven is de relatie tussen de patiënt en hulpverlener het meest essentiële in de zorg: het gaat om een helende relatie en niet om een marktrelatie. Het primaire proces, zoals we die relatie noemen, is gebaseerd op vertrouwen, op naastenliefde en op respect en heeft dus niet met geld van doen.

Ik constateer in toenemende mate dat de negatieve aspecten steeds duidelijker worden; Trappenburg signaleert ze in haar artikel ook. Kernprobleem is dat er steeds meer nadruk is gekomen op de omzet van de zorgaanbieders. Een specialist die niet genoeg omzet maakt, wordt op het matje geroepen door zijn directie. De verrichtingenhonorering heeft bij de huisarts geleid tot veel meer consulten (terugbestelcontacten); een slechte zaak omdat mensen als ze onterecht in het medisch circuit zitten er ziek van kunnen worden.

Ik wil met nadruk nog eens wijzen op die omzet. Als men al met de prijs door de concurrentie wat reductie weet te krijgen, wordt dat ruimschoots gecompenseerd doordat de zorg zelf de omzet kan vergroten. Trappenburg noemt bijvoorbeeld de hoestpoli’s, plaspoli’s en mannenpoli’s. Immers, de ijzeren wet in de gezondheidszorg is dat aanbod de vraag genereert en dus de omzet verhoogt, zonder dat tot enige merkbare kwaliteitsverbetering leidt.

Het doel van beheersing is ook niet bereikt
Het marktprincipe gaat uit van de vrager die kan betalen voor wat hij wil hebben. Dat houdt in dat de rijken meer kunnen krijgen dan de armen. En we zien dat langzaam in de zorg insluipen. Er worden polissen aangeboden met reductie van premie voor gezonde jongeren. Er kunnen aparte arrangementen worden verkregen als je er maar voor betaalt. Mensen met dementie kunnen luxe zorg huren. En als je geld hebt, laat je je jaarlijks door de scan duwen om alles uit te sluiten. Natuurlijk, het past bij de liberale samenleving, maar het past niet in een solidaire gezondheidszorg waar we voor elkaar zorgen door het ook met elkaar te betalen. Groeiende ongelijkheid is het gevolg van deze ontwikkeling.

Maar is het doel van de marktwerking als beheersinstrument dan bereikt? Nee, helemaal niet. Juist het tegengestelde. We weten al lang dat markt niet de kosten kan beheersen, maar juist de kosten omhoog jaagt en de kwaliteit naar beneden haalt. Amerika is daarvan het voorbeeld, maar ook in Zwitserland is dat duidelijk. En dat wordt veroorzaakt door die omzetverhoging. Als men gericht is op het geld en de zorg volkomen economiseert dan stijgt het volume en dus de kosten.

Erger vind ik dat de kwaliteit daalt. En dat heeft te maken met de mentaliteit van de werkers in de zorg. Ook zij worden geïnfecteerd met het geldvirus. De betrokkenheid op de patiënt als mens is duidelijk aan het afnemen. De visie op zorg verandert daardoor. Ik pleit in mijn al aangehaalde boek De derde weg om de tweede weg, die van de markt, te verlaten en de weg van de kwaliteit als leidend principe op te gaan. Dat houdt in de we in de eerste plaats de zorgvisie van de medewerkers moeten stimuleren in de richting van echte zorg geven vanuit het idee van de relatie met de ander, de betrokkenheid op de ander en het respect, vanuit de werkelijke betekenis van dat woord: respectare of respicio (respectare = omzien naar).

We zijn met marktwerking op de verkeerde weg
Ik ben het geheel met Margo Trappenburg eens dat we op de verkeerde weg zijn en dat uiteindelijk de zorgvrager er de dupe van wordt. Het lijkt mooi dat de keuzevrijheid van de patiënt zo hoog in het vaandel staat, maar we moeten ons wel realiseren dat dit ten koste gaat van de solidariteit. En als die minder wordt, dan zullen de minder draagkrachtigen dat ervaren: zij krijgen minder zorg. Ze kunnen dat immers niet betalen als er steeds hogere bijdragen worden gevraagd, als het PGB alleen maar voor de zwaarst gehandicapten is, en als ze door concentratie van behandelingen verder moeten gaan reizen naar het ziekenhuis waar ze die hulp kunnen krijgen die noodzakelijk is.

Hoe kunnen we dit veranderen? Door maar steeds er op te hameren dat de zorg gebaseerd moet blijven op solidariteit. En steeds maar weer te benadrukken dat de zorg niet geleid moet worden door het geld maar door de kwaliteit en de zorgvisie van de zorgverlener die gericht is op de noden van de zieke. Zorg en markt horen niet bij elkaar: het blijft een contradictio in terminis.

Prof. dr. Doeke Post is emeritus hoogleraar Sociale Geneeskunde, in het bijzonder organisatie, structuur en financiering Gezondheidszorg  aan de Rijksuniversiteit Groningen.