Het is altijd leuk om een gedetailleerde en inhoudelijke reactie te krijgen, waarvoor dan ook mijn hartelijke dank. Toch denk ik dat Sonja van Rooijen het over heel andere dingen heeft dan ik bedoel, waardoor de discussie onzuiver wordt. Ik zal dat hieronder uitleggen.
Al heel vroeg in haar stuk, doet van Rooijen ‘mijn moeilijke patiënten’ - ‘langliggers, veelbezoekers en mensen met wie geen afspraken te maken zijn’ - af als niet zo heel moeilijk. Volgens haar zitten de echte moeilijke patiënten in de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) GGZ, dat deel van de geestelijke gezondheidzorg dat zich bezig houdt met mensen die ernstige problemen hebben maar nergens anders terecht kunnen, op straat leven en vaak elke sociale binding kwijt zijn.
Het is bijzonder om zonder argumentatie de ene groep mensen als ‘moeilijker’ te verklaren dan een andere – gebeurt dat op basis van praktijkervaring, wetenschappelijke kennis of is het gewoon een eigen idee? Het impliciete argument van van Rooijen lijkt dat mensen in de OGGZ er in alle opzichten veel slechter aan toe zijn – en daarom dus ‘moeilijker’ zijn. Het eerste deel van die redenering klopt zonder meer, het tweede deel niet. In mijn eerste studie voor dit proefschrift (al gepubliceerd in 2006) heb ik al laten zien dat mensen met zeer ernstige problematiek, die overduidelijk ‘ziek’ zijn, op behoorlijke empathie kunnen rekenen van hulpverleners. Vervolgens hebben we juist naar een andere ‘moeilijke’ groep de onderzoek gedaan, inderdaad die ‘langliggers, veelbezoekers en mensen met wie geen afspraken te maken zijn’.
Eigen verantwoordelijkheid
Nu zijn de OGZZ-gebruikers van Van Rooijen een hele en uitzonderlijke groep mensen in verhouding tot alle GGZ-gebruikers. Desondanks valt er volgens mij ook over deze OGGZ-patiënten best wat te zeggen als het gaat over eigen verantwoordelijkheid. In hun mooie boekje over bemoeizorg maken praktijkmensen Tielens en Verster een duidelijk onderscheid tussen oordeelsbekwame en niet-oordeelsbekwame mensen, in mijn onderzoek grofweg gevat onder mensen met niet-psychotische problematiek en mensen met psychotische problematiek – al vind ik Tielens’ en Verster’s onderscheid beter. Het devies bij oordeelsbekwame mensen: onderhandel, doch op uw voorwaarden (die van de professional dus!). Van Rooijen lijkt juist precies te doen waartegen ik inga: alle mensen over één kam scheren door te zeggen dat alle OGGZ-patiënten moeilijk zijn, en niet geholpen zijn met strakke afspraken. Mij gaat het er juist om te differentiëren en te nuanceren tussen ‘ziek en zielig’ en ‘dwars en slecht’ – mensen zijn zelden helemaal het een of het ander.
Dan een tweede punt. Van Rooijen suggereert dat ik de verwachtingen van de professionals voorop stel als het gaat om het bespreken hoe patiënt en professional met elkaar om kunnen gaan (waartegenover zij stelt dat het moet gaan om de vraag hoe je een goede relatie met moeilijke cliënten krijgt, red.). Zo staat het niet in de tekst, en al helemaal niet in mijn proefschrift. Professionals nemen hun eigen verwachtingen juist onder de loep(ook de onrealistische) en bespreken deze, net als dat ze de patiënt vragen om zijn of haar verwachtingen uit te spreken. Dat het initiatief daartoe van de professional komt lijkt me niet meer dan logisch: maar weinig patiënten zijn zo assertief en vaardig dat ze de hulpverlener om diens verwachtingen vragen of de eigen verwachtingen direct op tafel leggen. Dit geldt trouwens ook voor veel hulpverleners – vandaar dat ik dit dus juist benadruk.
Een visie ontwikkelen
Dan het laatste punt, waar Van Rooijen en ik elkaar hopelijk een beetje vinden. Zij bepleit flexibiliteit voor de professional, en volgens haar bepleit ik regels en protocollen. En regels zijn verkeerd, lijkt van Rooijen te zeggen. Want door regels wijs je mensen af, en ‘belanden ze op straat’. Dat laatste zal – ik herhaal het nog maar een keer – mogelijk op gaan voor de OGGZ-mensen waar Van Rooijen over schrijft, doorgaans niet voor de patiënten waar ik het over heb. Ook spreek ik niet van ‘regels’ maar over een ‘visie’ op zorg – voorwaar toch een verschil, al kunnen uit een visie best regels voortkomen. Die visie kan behelzen dat iemand onbeperkt zorg kan krijgen, maar kan ook betekenen dat er maximaal acht gesprekken per jaar zijn. Op heel veel plekken waar langdurige zorg geboden wordt, ontbreekt het aan duidelijkheid hierover en over veel andere randvoorwaarden. Het gevolg is dat professionals soms op individuele titel stoppen met zorg bieden waar ze door hadden moeten gaan. En soms op dezelfde titel eindeloos doorgaan terwijl het mogelijk helpender was geweest om de patiënt los te laten.
Zo’n visie ontwikkel je door na te denken over de groep mensen die je zorg biedt, door de mogelijkheden en onmogelijkheden van patiënten, professionals en het instituut in te schatten en af te wegen, en door externe mogelijkheden en belemmeringen mee te wegen. En vervolgens krijgen patiënten en professionals binnen het kader van zo’n visie de ruimte om gezamenlijk te onderhandelen over hoe het ze het gaan doen. Ik nodig van Rooijen van harte uit om in mijn proefschrift na te lezen hoe we dat hebben gedaan in de dagelijkse praktijk – ik denk dat we het niet zo erg oneens zullen zijn.
Bauke Koekkoek is verpleegkundige en opleider bij Pro Persona GGZ, en lector Sociale Psychiatrie aan de Hogeschool Arnhem Nijmegen.