In hun recente studie naar de toekomst van de zorg, analyseert het Centraal Planbureau (CPB) waarom de zorgkosten de laatste tijd harder stijgen dan de economische groei of inflatie. (Zie ook Casper van Ewijk onlangs op deze site, red.) Volgens de Haagse rekenmeesters ligt het niet of nauwelijks aan de vergrijzing. ‘In de afgelopen tien jaar bedroeg de reële groei in de zorg ongeveer 4%, terwijl het bbp met ruim 1% per jaar groeide en 1% van de zorggroei toe te schrijven valt aan vergrijzing. Deze cijfers duiden erop dat verruiming van het zorgaanbod en nieuwe, betere technologie een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de groei van de zorguitgaven… Wanneer de zorguitgaven in hetzelfde hoge tempo blijven groeien, neemt het aandeel in het bbp toe tot 31% in 2040. Een gemiddeld huishouden betaalt dan 14%-punt extra premie voor zijn zorg; nu al wordt 23% van het inkomen aan zorg besteed.’ Verderop in het rapport komt het CPB nog met een aanvullende verklaring: er is een groot grijs gebied in de zorg. Van veel behandelingen weten we niet hoe effectief ze zijn en in welke mate ze effectief zijn voor verschillende patiëntengroepen. Door dit grote grijze gebied zouden besparingen moeilijk realiseerbaar zijn.
Beperkt vermogen om ‘wenselijk gedrag’ te belonen
Maar klopt deze diagnose van het CPB wel? Verruiming van aanbod en gebruik van technologie zijn eerder symptomen en vormen geen goede verklaring van gestegen zorgkosten zonder te begrijpen wat er achter dat toegenomen gebruik schuilgaat. Ook is het grijze gebied van alle tijden, dus kan dat de groei niet verklaren.
Ik zie als onderliggende verklaring de tendens tot overproductie en het beperkte vermogen van politici, verzekeraars en rekenmeesters om ‘wenselijk gedrag’ van aanbieders te belonen. In vrijwel alle geledingen van de zorg is er een prikkel tot overproductie. Bij de langdurige zorg is er een prikkel om bedden te vullen om de kosten van dure instellingen te financieren. Bij de GGZ is er een financieel gedreven prikkel tot overindiceren en medicaliseren. De curatieve zorg probeert inkomsten op te krikken door creatief boekhouden met diagnostiek en declaraties, met de ‘Oorsmeergate’ als droevig dieptepunt.
Er zijn aanbieders zoals Humanitas, ParkinsonNet, Buurtzorg en Pantein die proberen tegen de stroom in te zwemmen. Sommige van die instellingen hebben mediagenieke en charismatische leiders met een hoge Haagse knuffelfactor, maar voor veel andere goedbedoelende instellingen is er een prijs die betaald dreigt te moeten worden voor hun pogingen op betaalbaarheid te letten.
Onlangs gaf ik een lezing bij zo’n instelling (Pantein) die de ambitie heeft om serieus werk te maken van ontzorgen. Het basisidee is dat de klant de zorg krijgt die het beste bij de situatie past, ongeacht waar en door wie geleverd en hoe gefinancierd. Pantein maakt zich evenwel zorgen dat het daarvoor financieel gestraft wordt en mensen moet ontslaan, terwijl de aanpak maatschappelijk kan renderen.
In paniek wordt dan geroepen dat mensen meer zelf moeten betalen
Hier zit toch iets fundamenteels verkeerd in de aansturing. Het CPB hoeft maar met een tussenraming te komen die tegenvalt of heel Den Haag is rep en roer. In paniek wordt dan geroepen dat verpleegkundigen maar op de nullijn moeten gaan zitten, dat het basispakket kleiner moet, dat mensen meer zelf moeten betalen of dat gesnoeid moet worden op 75 procent van de huishoudelijke hulp. Deels zijn zulke maatregelen - zeker op termijn - moeilijk te vermijden. In internationaal perspectief gezien betalen Nederlanders weinig zelf aan de zorg en het pakket en andere aanspraken zijn bijzonder ruim gedefinieerd. Niettemin veranderen die maatregelen niets fundamenteels aan de prikkels tot overproductie en zullen drastische varianten zelfs tot hogere kosten op langere termijn leiden, bijvoorbeeld omdat mensen hun zorgvraag uitstellen en dan later hogere kosten maken.
Creatieve boekhouders moeten geld inleveren
Zorgverzekeraars zouden een nuttige rol kunnen spelen bij het belonen van goed gedrag. Zij zijn weliswaar dit jaar eindelijk actief geworden met hun inkoop, maar ze hebben tot nu toe vooral de neiging op prijs te letten en veel minder op de inhoud van geleverde zorg. Het controleren van declaraties gebeurt nauwelijks. Alle prikkels staan dan verkeerd. De patiënt wil de behandeling, de zorgaanbieder wil het uitvoeren en de zorgverzekeraar heeft er onvoldoende baat bij om te controleren wat aanbieders doen. Dit maakt het investeren in kwaliteit - en vooral in die kwaliteit die pas op langere termijn rendeert - een riskante strategie in de zorgwereld; een wereld die financieel toch al steeds riskanter wordt.
De mensen van Pantein en hun collega’s elders in het land hebben niet alleen behoefte aan een Haagse aai over de bol als ze erin slagen maatregelen te nemen die én goed zijn voor patiënten én goed voor de houdbaarheid van het stelsel op langere termijn. Het systeem van financiering en toezicht moet zo ingericht worden dat dit gedrag de norm wordt en dat overindiceerders, creatieve boekhouders, volumestampers en upcoders - allemaal zorgaanbieders die een onnodig hogere rekening sturen - geld inleveren in plaats van erbij krijgen. En je zult zien: het goede gedrag zal massaal worden gekopieerd en het grote grijze gebied van het CPB zal spontaan kleiner worden.