‘Marktwerking zet zorgaanbieders zoals huisartsen, specialisten en ziekenhuizen aan tot fout gedrag, namelijk tot maximale productie. Want hun persoonlijke inkomsten en die van hun instelling zijn door de invoering van marktwerking voor een belangrijk deel afhankelijk van het aantal patiënten dat ze zien en het aantal onderzoeken dat ze doen. Marktwerking leidt tot behandelingen en onderzoeken die vanuit medisch oogpunt tamelijk nutteloos zijn maar wel worden uitgevoerd omdat ze de zorgaanbieder geld opleveren.
Zo stimuleert marktwerking precies wat de voorstanders ervan – terecht - zeggen te willen bestrijden: de voortdurende snelle stijging van de kosten van de gezondheidszorg. De betaalbaarheid van ons collectieve stelsel komt door de invoering van marktwerking ernstig in het gedrang. Een ruimhartig stelsel waar mensen die écht medische hulp nodig hebben altijd terecht kunnen, is op lange termijn alleen gegarandeerd als alle actoren permanent ‘op zuinig’ staan. En niet, zoals dat door marktwerking het geval is, op uitgeven en verkwisten. Door het aanzetten tot maximale productie legt marktwerking de bijl aan de wortels van ons zorgstelsel.
Huisartsen krijgen stukloon
Hoe werkt het aanzetten tot maximale productie? Neem huisartsen. Die krijgen in het huidige financieringsstelsel stukloon: hun inkomen bestaat voor een kleiner deel uit vaste inkomsten en voor een groter deel uit productieafhankelijke betaling. Is de productie te laag, dan komt het voortbestaan van hun praktijk in gevaar.
De meest eenvoudige manier om inkomsten te generen is via het doen van medisch onderzoek. Want in tegenstelling tot medische behandelingen, zijn onderzoeken risicovrij. Een onderzoek heeft weinig tot geen kans op complicaties of bijwerkingen bij de patiënt, in tegenstelling bijvoorbeeld het slikken van medicijnen. En dus blijkt in de praktijk dat huisartsen steeds meer onderzoeken en onderzoekjes doen. Daartoe worden ze nog eens extra gestimuleerd door de hedendaagse mondige patiënt die zelf vaak vraagt om onderzoek.
De patiënt tegengas geven en ‘nee’ zeggen wordt door het financieringsstelsel niet direct gestimuleerd. Integendeel. Vroeger was de huisarts de poortwachter tot de zorg. Hij selecteerde en zorgde ervoor dat alleen patiënten die werkelijk onderzoek en behandeling nodig hadden, de medische molen ingingen. Tegenwoordig gaat de huisarts steeds meer lijken op een winkelbediende die geneigd is om zoveel mogelijk van zijn waar te slijten aan de klant. Want het gaat om omzet.
De druk om omzet te genereren wordt groter
Marktwerking in de zorg is bedoeld om concurrentie tussen instellingen te stimuleren en ervoor te zorgen dat er een soort selectie optreedt: de ‘goede’ instellingen blijven overeind, de ‘slechte’ vallen om. Daarbij wordt de prestatie voor een belangrijk deel bepaald met financiële criteria: omzet en rendement.
Ik ben zelf toezichthouder in de zorg. In de gesprekken met medetoezichthouders, directie en specialisten komt de afweging tussen financiële en medisch-inhoudelijke argumenten regelmatig terug. Door de grote financiële risico’s die marktwerking genereert, dreigen enerzijds medische afwegingen over de noodzaak van bepaalde onderzoeken op het tweede plan te komen. Anderzijds wordt de druk om omzet te genereren groter. Want als een instelling zou omvallen kunnen helemaal geen patiënten meer worden geholpen.
Marktwerking brengt zorgaanbieders dus op een hellend vlak. Door artsen en instellingen medeverantwoordelijk te maken voor het genereren van omzet, ontstaat een troebele situatie op het moment dat er afwegingen moeten worden gemaakt over het wel of niet aanbieden van bepaalde vormen van zorg. Medische motieven raken vermengt met financiële. De artsen die ik spreek beamen dat het voor henzelf in toenemende mate onduidelijk is waarom ze een bepaalde vorm van zorg al dan niet aanbieden. Ze voelen zich meegezogen in het omzetdenken. Medische en financiële motieven vormen voor hen een ondoorzichtige moes. Financiële motieven gaan steeds meer deel uitmaken van het hart van de medische ethiek.
Dat is in niemands belang, en al helemaal niet in die van de patiënt. Want een patiënt moet ervan uit kunnen gaan dat een arts of zorgverlener alles in het werk stelt om hem beter te maken. Het is voor een patiënt onheilspellend als hij het vermoeden krijgt dat de arts bepaalde onderzoeken voorstelt omdat hij daar een financieel belang bij heeft.
Gelukkig laat de praktijk van vandaag een genuanceerder beeld zien. Zeker als het gaat om medische behandelingen waar gezondheidsrisico’s aan verbonden zijn, handelen artsen uiteraard medisch gezien verantwoord. Maar hoe het ook zij, het gaat om het principe: door de introductie van marktwerking ontstaat een ander soort logica binnen de zorg. Niet langer staat alleen de vraag naar het medisch nut voorop maar ineens spelen ook financiële motieven een rol. En dat moeten we niet willen.
Hoe ziet dan het ideale stelsel eruit?
De vraag is natuurlijk: hoe zou het ideale zorgstelsel eruit moeten zien, gegeven het feit dat het beroep op de gezondheidszorg de komende decennia verder zal stijgen vanwege de vergrijzing? Bij het beantwoorden van die vraag kunnen we inspiratie putten uit de stelsel zoals dat in Scandinavische landen bestaat. En uit ons ‘eigen’, vroegere ziekenfonds.
Het ideale stelsel is een soort ziekenfonds-plus: een collectieve verzekering voor iedereen. Een stelsel dat toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg garandeert. Dat fonds is óf in handen van de overheid óf van partijen die niet op winst uit zijn. Het zijn sociale, regionale verzekeraars, die lokaal gebonden zijn en zich verantwoordelijk voelen voor ‘hun’ regio. Er zijn geen commerciële belangen aan gekoppeld, niet van verzekeraars en niet van zorgverleners. Het stelsel is daarmee gericht op zuinigheid en terughoudendheid. De overheid is de regisseur die de zorg coördineert en bovendien sturingsmacht heeft.
Ondanks het ontbreken van commerciële doelen, biedt een ideaal stelsel toch ruimte voor kleinschalige vernieuwing op basis van eigen initiatieven van professionals of cliënten. Wie denkt dat hij betere zorg kan aanbieden tegen dezelfde prijs, krijgt de ruimte om dat te proberen. Er is daarbij geen sprake van concurrentie op prijs, maar uitsluitend op kwaliteit. De kinderopvang in Denemarken is een voorbeeld van een stelsel dat deze mogelijkheid voor eigen initiatief kent.’
Evelien Tonkens is hoogleraar actief burgerschap aan de Universiteit van Amsterdam en drager van www.socialevraagstukken.nl.
Dit is een verkorte versie van een hoofdstuk uit het boek ‘Weten is meer dan meten’, over de economisering van de samenleving door Tobias Reijngoud, 2012, uitgeverij Lias, ISBN 978 90 8803 005 5). In het boek komen aan het woord: Herman Wijffels, Klaas van Egmond, Hans Achterhuis, Frank Ankersmit, Jan Blokker, Peter Blom, Arnoud Boot, Arjo Klamer, Jos van der Lans, Grahame Lock, Rob Riemen, Abram de Swaan, Evelien Tonkens, Marian Verkerk.
www.bol.com/nl/p/nederlandse-boeken/weten-is-meer-dan-meten/1001004011530652/index.html