De overheid wil dat psychiatrische patiënten die beschermd wonen, BW-cliënten, (begeleid) zelfstandig gaan wonen (BZW). Ambulantisering, noemt men dit. Uitgangspunt is dat ambulante (woon-)begeleiding goedkoper is dan beschermd wonen omdat iemand in z’n eigen huis woont in plaats van in een instelling en omdat het contact tussen begeleider en cliënt minder intensief is. Het is echter onduidelijk welke BW-cliënten in aanmerking komen voor een dergelijke overstap en of de huidige ambulante zorg voldoende is toegerust om de overgeplaatste cliënten adequaat te ondersteunen.
In Nederland zijn er 21 Regionale Instellingen voor Beschermende Woonvormen (RIBW’s) die mensen met psychiatrische beperkingen ondersteunen bij het beschermd of begeleid zelfstandig wonen in de samenleving. Naast wonen is de begeleiding van RIBW’s gericht op het individuele herstel van de cliënt en het bevorderen van zijn of haar maatschappelijke participatie op het gebied van werken, leren en recreëren. Uit het UTOPIA-onderzoek dat tussen 2006 en 2012 plaatsvond, blijkt dat RIBW’s de afgelopen jaren enorm zijn gegroeid. Het aantal cliënten in BW’s nam tussen 2006 en 2009 toe met 45 procent van 5548 naar 8061 cliënten. Bij mensen die zelfstandig wonen met begeleiding (BZW-cliënten) is de toename 46 procent, een stijging van 6797 naar 9943 cliënten. Met name het beschermd wonen, waarbij gemiddeld vier cliënten samenwonen in een eengezinswoning, is echter te duur geworden en er moet de komende jaren worden bezuinigd.
Mensen met een ZZP 1 t/m 3 worden ‘uitgeplaatst’
Daarom stelt de regering in het Lente-akkoord dat BW-cliënten met een zogenaamd Zorgzwaartepakket (ZZP) 1 t/m 3 zelfstandig moeten gaan wonen, met alleen ambulante hulp, zonder 24-uurs toezicht en bescherming. Een ZZP geeft aan op welke zorg iemand recht heeft. Hoe hoger het getal van het ZZP, hoe meer zorg iemand nodig heeft. Iemand met een ZZP 3 heeft intensievere begeleiding nodig dan iemand met een ZZP 1.
Aan dit besluit om mensen met een ZZP 1 t/m 3 ‘uit te plaatsen’ lijkt echter geen duidelijke inhoudelijke redenering ten grondslag te liggen, behalve dan dat zij degenen zijn met de relatief minst zware problemen. Mensen met een ZZP 3 hebben volgens de indicatiestelling echter intensieve ondersteuning nodig bij handhaving van hun psychische functies (zoals het het geheugen en realiteitsbesef); bij hun sociale redzaamheid (dagstructuur, plannen en uitvoeren van taken) en bij hun persoonlijke verzorging. Tevens hebben zij behoefte aan een prikkelarme, veilige woonomgeving met intensieve begeleiding. Het is de vraag of dit niveau van zorg met de huidige ambulante ondersteuning te verwezenlijken is.
ZZP-indicaties worden soms wel voor twintig jaar vastgesteld
Het tweede probleem dat een ambulantiseringsbeweging op basis van ZZP met zich meebrengt, is het feit dat indicaties vaak voor langere periodes worden vastgesteld, soms wel voor twintig jaar. Ze geven dus geen actueel beeld van het functioneren van de cliëntenpopulatie van de RIBW. Het is onduidelijk of iemand die vijf jaar geleden een ZZP 2 indicatie kreeg, inmiddels ook wel toe kan met minder (ZPP 1) of dat hij juist meer zorg nodig heeft (ZZP 3 of 4).
Voor de groep met een ZZP 1 of 2-indicatie lijkt ambulantisering een goede ontwikkeling. Uit het UTOPIA-onderzoek komt naar voren dat de zelfstandige woonsituatie ze meer perspectief biedt op maatschappelijke integratie. Echter, voor de cliënten met een zwaardere indicatie vormt ambulantisering een risico: vanuit een prikkelarme, veilige woonsituatie moeten ze zich ineens zelf redden. De begeleiding is niet voortdurend aanwezig maar op afstand, terwijl deze cliënten vaak veel moeite hebben met het nemen van initiatief en dus ook met het vragen om hulp. Het gevaar bestaat dat zij in een ambulante woonsituatie tussen wal en schip vallen en verloederen.
Ook psychiatrische cliënten willen graag regie over eigen leven
Los van ZZP-indicaties is binnen het UTOPIA-onderzoek gericht gekeken naar het functioneren van RIBW-clienten: een derde van de cliënten (zowel in het beschermd wonen als begeleid zelfstandig wonen) blijkt slechts milde functioneringsproblemen te hebben. Dit lijkt erop te wijzen dat deze groep dus inderdaad de overstap zou kunnen maken naar een (begeleid) zelfstandige woonsituatie. Internationaal onderzoek laat zien dat psychiatrische cliënten net als ieder ander graag zoveel mogelijk zelf de regie hebben over hun leven. Ze hebben behoefte aan autonomie en privacy en daar hoort ook een zo zelfstandig mogelijke woonsituatie bij. De ambulantisering kan voor deze cliënten dus nieuwe en gewenste mogelijkheden bieden op het gebied van zelfstandigheid, zelfredzaamheid en het verbeteren van hun maatschappelijke positie.
Huidige ambulante ondersteuning schiet tekort
Het ambulante netwerk waarop deze cliënten moeten terugvallen, dient daar dan wel op ingericht te zijn. En dat lijkt momenteel nog niet het geval. De huidige ambulante RIBW-cliënten geven aan dat zij zelfs tekorten ervaren in de ambulante ondersteuning op het gebied van sociale participatie, dat wil zeggen bij werk (vinden), dagbesteding en sociale contacten.
Om de BW-cliënten die een overstap gaan maken naar het BZW een eerlijke kans te bieden, moet goed gekeken worden naar de manier waarop deze overgang met ambulante zorg wordt ondersteund. Als het doel van ambulantisering naast kostenbesparing ook het verbeteren is van de maatschappelijke participatie van psychiatrische cliënten, zullen de nodige aanpassingen en aanvullingen in de ambulante zorg moeten worden gedaan.
Voor mensen met ernstige en langdurige psychiatrische problemen is het van groot belang dat de ondersteuning laagdrempelig en betaalbaar blijft. Zij leven vaak op of onder de armoedegrens, hebben vaak geen startkwalificatie of (uitzicht op) een betaalde baan. Contacten met familie zijn niet altijd vanzelfsprekend en ook het behouden en verkrijgen van andere sociale relaties kunnen moeizaam verlopen. Dit zijn juist risicofactoren voor sociale uitsluiting. En dan laten we de gevolgen van stigmatisering en discriminatie én de gestegen eigen bijdrage voor GGZ-zorg nog buiten beschouwing. De ambulante ondersteuning dient zich daarom veel nadrukkelijker te richten op opleiding, werk en sociale contacten. Er zou bijvoorbeeld meer dan nu het geval is, gebruik gemaakt moeten worden van evidence based interventies die gericht zijn op maatschappelijke participatie, zoals de Individuele Rehabilitie Benadering (IRB), Individuele Plaatsing en Steun (IPS) op het gebied van werk en het Begeleid Leren (BL) op het gebied van onderwijs. Een goed vangnet is kortom onontbeerlijk.
Charlotte de Heer-Wunderink is onderzoeker bij het Rob Giel Onderzoekcentrum in Groningen, waar zij promoveerde op het UTOPIA-onderzoek naar de woonzorg en cliënten van RIBW’s. Tevens is zij als onderzoeker werkzaam bij het Lectoraat Rehabilitatie van de Hanzehogeschool in Groningen. Proefschrift: ‘Successful community living: a ‘UTOPIA’?A survey of people with severe mental illness in Dutch Regional Institutes for Residential Care.’
Foto: Bas Bogers