Winstuitkering in ziekenhuizen: daar krijgen we spijt van!

De Tweede Kamer heeft het wetsvoorstel voor winstuitkering in ziekenhuizen en andere aanbieders van medisch-specialistische zorg op 1 juli zonder al te veel discussie aangenomen. Ten onrechte, aldus hoogleraar Evelien Tonkens, het wetsvoorstel heeft verstrekkende gevolgen.

Voor alle duidelijkheid: winst maken, is geen probleem als dat betekent dat er geld wordt opgepot voor slechtere tijden. Het probleem van de Wet op winstuitkering echter is dat de winst wordt uitgekeerd aan partijen die er niet zelf voor gewerkt hebben. Het gaat, in de woorden van de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel, om ‘het uitkeren van winst als vergoeding voor het ter beschikking stellen van eigen vermogen door privaatkapitaalverschaffers’. Huisartsen of medisch specialisten mogen dat al langer: wanneer zij hun eigen vermogen in praktijk of maatschap investeren, mogen ze daar geld voor terugzien. Maar: dat is op kleine schaal en bovendien is de investeerder tegelijkertijd degene die het werk doet. Bij winstuitkering in ziekenhuizen zijn de investeerders níet degenen die het werk doen en is de schaal veel groter.

Als het misgaat, moet de belastingbetaler de rekening voldoen

Het belangrijkste argument voor het kabinet om private investeerders toe te laten, is het gebrek aan andere financiers. Door de marktwerking zijn ziekenhuizen voor hun financiering nu geheel afhankelijk van banken en die zijn mede door de kredietcrisis en de stijgende kapitaalseisen niet meer zo scheutig met het verstrekken van leningen. Maar waarom zouden private investeerders de zorg wel aantrekkelijk vinden om in te investeren? Het antwoord komt uit de Memorie van Toelichting: ‘[private investeerders] verwachten dat de gezondheidszorg in omvang blijft groeien door de vergrijzing, ontwikkeling van de vraag en technische innovaties. Bovendien vinden zij de sector aantrekkelijk omdat deze niet erg gevoelig is voor economische schommelingen (het is een stabiele markt)’.

Fijn dat er kennelijk investeerders zijn die geld in ziekenhuizen willen steken, maar er zijn wel grote nadelen aan verbonden. Private investeerders willen nog wel eens risico’s nemen en dat kan soms tot faillissementen leiden, erkennen ook de opstellers van het wetsvoorstel. De overheid zal dan niet bijspringen, tenzij ‘de verlening van cruciale zorg in gevaar komt’. Amper bekomen van de inspanningen om de financiële sector te redden, geven we de markt dus opnieuw alle ruimte om grote (onverantwoorde) risico’s te nemen en daar goed aan te verdienen. En als het misgaat, mag de belastingbetaler er wederom, net als bij de banken, voor opdraaien. Als er over tien jaar nog maar 50 ziekenhuizen over zijn — wat in de ziekenhuiswereld de onomstreden verwachting is — dan verlenen de overgebleven ziekenhuizen allemaal cruciale zorg en moét de overheid bij omvallen wel bijspringen.

Winstuitkeringen komen doelmatigheid in zorg niet ten goede

Een veel gebruikt argument vóór winstuitkeringen is dat zij de doelmatigheid bevorderen. Verwacht wordt dat private investeerders fors in de besturing en bedrijfsvoering van de ziekenhuizen zullen ingrijpen om de arbeidskosten terug te dringen. Zij zullen de ziekenhuizen daartoe de duimschroeven aandraaien: lagere salarissen, minder personeel en het personeel dat blijft, moet harder werken. Aan dat verwachte beleid ligt de veronderstelling ten grondslag dat er nu te veel verdiend wordt — vooral door het gros van het personeel: de verpleging en ondersteunende diensten — en dat er veel harder kan worden gewerkt. De vraag is of deze veronderstelling op feiten is gebaseerd.

Sterker nog, is het niet veel waarschijnlijker dat met de komst van private investeerders de doelmatigheid juist zal afnemen? Een deel van het geld dat wij — via belastingen en premies — aan de zorg betalen, gaat straks ten slotte niet meer naar zorg, maar wordt uitgekeerd aan aandeelhouders. In het wetsvoorstel wordt het risico van kostenopdrijving erkend: ‘Het toestaan van winstuitkering [kan] een volume opdrijvend effect hebben, omdat het winststreven een extra stimulans geeft aan zorgaanbieders om hun omzet te verhogen.’ Het wetsvoorstel wijst zorgverzekeraars aan als degenen die dit risico moeten indammen: zij moeten erop toezien dat het volume beperkt blijft. De vraag is of zij dat straks daadwerkelijk zullen doen, het wetsvoorstel voorziet er namelijk ook in dat verzekeraars mede-eigenaren kunnen worden van zorginstellingen. Dan zou een zorgverzekeraar in de ambivalente positie terechtkomen dat ze erop moet toezien dat de omzetstijging, waar ze al mede-eigenaar baat bij heeft, beperkt blijft.

Private investeringen leiden evenmin tot hogere zorgkwaliteit

Een ander argument ten gunste van winstuitkeringen is dat investeerders belang hebben bij een goede kwaliteit van de zorg. Dat laatste zou patiënten aantrekken en de omzet verhogen. Volgens de opstellers van het wetsvoorstel zouden investeerders zelf baat hebben bij het bieden van kwaliteitszorg, omdat het op langere termijn goedkoper zou zijn. ‘Onvoldoende kwaliteit en veiligheid kunnen resulteren in een toename van het aantal hersteloperaties, doorligwonden en wondinfecties, wat leidt tot extra ligdagen en hogere kosten.’ Dat is een denkfout: een toename van het aantal hersteloperaties leidt juist tot een hogere omzet en dus tot meer winst. En meer doorligwonden of wondinfecties kunnen inderdaad leiden tot extra ligdagen maar of dat ook tot meer kosten leidt, hangt af van de financiering van die dagen. Als het ziekenhuis hierbij een nieuwe DBC (Diagnose Behandeling Combinatie) kan afsluiten, betekent het wederom een grotere omzet en dus meer winst.

Er is al met al geen enkel steekhoudend argument om te veronderstellen dat private investeringen tot een hogere kwaliteit zullen leiden. In de pleidooien voor deze wet wordt slechts betoogd wat altijd met meer markt wordt betoogd: dat het beter zou zijn voor de kwaliteit en doelmatigheid. Inmiddels zouden we gezien de debacles in volkshuisvesting, de kinderopvang en de thuiszorg beter moeten weten.

Wetsvoorstel is regelrechte aanslag op democratische gehalte van zorg

De meest zorgelijke en tegelijk minst belichte implicatie van het wetsvoorstel is dat het een regelrechte aanslag vormt op het democratisch gehalte van de zorg. Vóór de introductie van marktwerking werd het ziekenhuisbeleid bepaald door relevante stakeholders: overheid, artsen (in het medisch stafbestuur), ander personeel (in de ondernemingsraad) en een beetje door actuele en potentiële patiënten en hun naasten (in de cliëntenraad) en door de raad van toezicht. Sinds de introductie van marktwerking zijn al deze partijen gebleven maar de invloed van verzekeraars, banken en markttoezichthouders is sterk toegenomen. En die invloed wordt alleen maar groter doordat het wetsvoorstel erin voorziet dat private investeerders mede-eigenaar kunnen worden van zorginstellingen. In dat geval zal wat er aan democratische structuur nog over is, totaal vernietigd worden.

De kern van de wet voor winstuitkering is dat de publieke instellingen in private handen komen waardoor de democratische controle verzwakt, de kosten stijgen, en geld het wint van kwaliteit en professionaliteit. Dit kan geen rechtgeaarde sociaaldemocratisch politicus over zijn kant laten gaan.

Evelien Tonkens is redacteur S&D, hoogleraar aan de Universiteit voor Humanistiek en toezichthouder in de zorg. Dit artikel is een korte versie van het stuk dat integraal verscheen in S&D van augustus 2014, nr 4.