'Zorg heeft kwaliteitsinstituut dringend nodig', zo kopte het Financieele Dagblad op 15 november 2010 boven een artikel van Werner Brouwer, Frans Rutten en ondergetekende. Dit artikel was een reactie vanuit het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) op een eerdere constatering van het Centraal Plan Bureau dat marktwerking in de zorg nog niet geleid heeft tot een betere kwaliteit van zorg.
Die constatering behoeft overigens weinig verbazing te wekken. Daarvoor is de tijd nog te kort geweest: gunstige effecten van marktwerking zijn pas op langere termijn te verwachten. Desalniettemin lijkt me een kwaliteitsinstituut zoals dat door de vorige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Ab Klink is aangekondigd een goed idee. Als alles volgens plan verloopt, start het instituut in 2013 als integraal onderdeel van het College voor Zorgverzekeringen.
Het is naïef om te denken dat marktwerking als vanzelf kwaliteit biedt
Het kwaliteitsinstituut moet namens de overheid de kwaliteit van zorg in termen van effectiviteit en doelmatigheid bij voortschrijdende marktwerking waarborgen en zo mogelijk verhogen. Ze moet met andere woorden garanderen dat de gebruiker de zorg krijgt die noodzakelijk, effectief en doelmatig is. Het opstellen van goede richtlijnen voor de medische praktijk zijn hierbij onmisbaar, evenals het monitoren van de kwaliteit in de praktijk. Het is namelijk naïef om te veronderstellen dat goede kwaliteit van zorg met de voortschrijdende marktwerking als vanzelf wordt gerealiseerd.
In de zorgsector worden op dit moment op de meest uiteenlopende niveaus vergaande wijzigingen doorgevoerd met dito consequenties voor de kwaliteit van de geleverde zorg.
Drie thema’s staan centraal bij het aanpassen van de zorg aan een veranderende omgeving. Het eerste thema betreft de relatie tussen marktordening en stelselinrichting. Ofwel, hoe verhoudt de gereguleerde concurrentie zich, vanuit een economisch, juridisch en politiek-bestuurlijk perspectief tot de doelmatigheid en toegankelijkheid van en solidariteit in de zorg?
Een tweede thema is het beheer van de overheid over het verstrekkingenpakket en de informatievoorziening voor zorgverzekeraars, zorginstellingen, zorgverleners en patiënten ter ondersteuning van hun keuzegedrag op de zorgmarkt. Het derde en tevens laatste thema gaat over de management- en organisatievraagstukken die spelen binnen zorgorganisaties en netwerken rond eerstelijnszorg, tweedelijnszorg en verpleeghuiszorg.
Het aantal en de diversiteit aan vraagstukken binnen deze thema’s is legio. De vereiste expertise van het kwaliteitsinstituut stelt grenzen aan de breedte van zijn aanpak en noodzaakt tot het stellen van prioriteiten en het maken van keuzes. Tot haar aandachtsvelden zou in ieder geval moeten behoren: kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening; zorgketens en zorgprocessen; informatiemanagement; human resource management binnen de zorgsector en last but not least het financiële management van zorgorganisaties, dat in het licht van de toenemende marktwerking geen hoge prioriteit heeft gekregen.
Kritische kanttekening bij nadruk op maximale openheid
Een aantal aandachtspunten loopt dwars door alle drie de thema’s heen. Dit geldt zeker– maar niet alleen – voor zaken als patiëntveiligheid, kosteneffectiviteit en kwaliteit. In het bijzonder de kwaliteit van de zorgverlening staat nu in het centrum van de politieke en maatschappelijke belangstelling. Dat hierbij de nadruk wordt gelegd op maximale openheid klinkt vanzelfsprekend en is dat naar mijn beleving ook. Maar toch past hierbij een kritische kanttekening die ik zou willen aanduiden met de transparantieparadox. Een jaar geleden kwam een ziekenhuis in Rotterdam in het nieuws vanwege sterfgevallen samenhangend met een uitbraak van de Klebsiëllabacterie. Het betreffende ziekenhuis zou de zaak veel te lang op z’n beloop hebben gelaten, waarmee overduidelijk zou zijn gebleken dat ziekenhuizen niet langer veilig zijn, zo was de algehele teneur in de media.
Onnodig te zeggen dat dit voorval allerwegen een roep om stringente maatregelen uitlokte, waaronder een meldingsplicht. In een artikel in NRC Next van september vorig jaar schetste professor Marc Bonten, hoogleraar microbiologi, en na het Klebsiëlla-incident als extern supervisor aan het betreffende ziekenhuis verbonden, het dilemma tussen een meldingsplicht en maximale transparantie. Hij refereerde in dat verband ook aan de ervaringen in Amerikaanse ziekenhuizen. Nadat aldaar voor een aantal ziekenhuisinfecties een meldingsplicht was ingesteld, kwamen ze ineens niet meer voor. Er bleek gewoon een andere diagnose die niet meldingsplichtig is te worden genoteerd. De vraag is of met een uit zijn verband getrokken meldingsplicht de veiligheid van patiënten wel echt wordt gediend. Maatregelen, waaronder een meldingsplicht, behoren onderdeel te vormen van een kwaliteitsbeleid in de zorg dat professioneel is opgezet en een breed draagvlak kent.
Goede afstemming van kennis op maatschappelijke behoefte gewenst
Ik begon dit stuk met een verwijzing naar een krantenkop in het Financieele Dagblad over de plannen van de overheid rond een op te richten kwaliteitsinstituut voor de zorg. Sta mij een kleine omweg toe: de kwaliteit van de zorg vormt een belangrijk leidmotief voor onderzoek en onderwijs aan universiteiten. Nu kent de kwaliteit van onderzoek meerdere facetten. Wetenschappelijke impact, maatschappelijke relevantie en economische valorisatie staan hierbij als kwaliteitscriteria voorop. De Nederlandse kennisinfrastructuur heeft een goede reputatie. Op internationale ranglijsten van wetenschappelijke publicaties scoort Nederland onverminderd hoog.
Maar hoe zit het met de maatschappelijke betekenis – of valorisatie – van haar wetenschappelijke en technologische positie. Het rapport van de ad hoc commissie Wijffels De kracht van directe verbindingen (2004) concludeert dat Nederland lijdt aan een zogenaamde kennisparadox. Daarmee bedoelt de commissie dat het onderzoek op zichzelf van uitstekend niveau is, maar dat grote delen van de publieke kennisinfrastructuur een relatief beperkte impact hebben op de maatschappelijke en economische waardecreatie in Nederland.
De commissie Wijffels vindt dat een betere afstemming van de publieke kennisinfrastructuur op vragen en behoeften van de samenleving gewenst. Daartoe moeten er directe en dynamische verbindingen komen tussen aanbieders en gebruikers van kennis en innovatie. Terugkomend op het kwaliteitsinstituut dat namens de overheid toe gaat zien op de kwaliteit van de zorg: dat kan alleen goed functioneren als het daadwerkelijk kan garanderen dat de gebruiker ook bij marktwerking de zorg krijgt die noodzakelijk, effectief en doelmatig is. Wijffels, en ik sluit me daarbij aan, heeft al gezegd dat bestuurlijke en organisatorische wijzigingen daarop moeten worden toegesneden.
Dit artikel is een bewerkt deel uit de rede ('Het was mij een waar genoegen. Zwaluwstaartend tussen onderzoek en bestuur op het terrein van gezondheid en gezondheidszorg') die prof.dr. Wilfried Notten op 30 maart 2012 heeft uitgesproken ter gelegenheid van zijn afscheid als hoogleraar Kennismanagement in de gezondheidszorg en voorzitter / prodecaan van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Erasmus Universiteit Rotterdam.