Verkiezingsprogramma’s
PvdA: ‘De coronacrisis heeft het laten zien: we zijn niet de BV Nederland met de markt als doel, het individu als oplossing en de overheid als probleem.’
Even later: ‘Een beter normaal waarin we de regie weer in handen nemen bij zaken die te belangrijk zijn om aan de markt over te laten: voldoende betaalbare woningen, toegang tot betaalbare medicijnen en verduurzaming van de economie.
En dan GroenLinks dat dit keer ongekend fel is: ‘GroenLinks pakt het betonrot van de marktwerking in de publieke sector aan en geeft professionals het vertrouwen en de waardering die ze verdienen.
En het zijn niet alleen de linkse partijen, ook het CDA en de ChristenUnie willen van die duivelse markt af als het even kan.
Kritisch
Nu zijn er genoeg redenen om kritisch naar de markt te kijken als het gaat om online platforms of de farmaceutische industrie, maar het contrast tussen de kritische blik naar de markt en de onkritische blik naar de overheid is bij deze verkiezingen wel bijzonder groot. En dat terwijl we toch net de toeslagenaffaire achter de rug hebben.
Disclaimers
Maar voor ik los ga op de overheid nog een paar disclaimers, Ten eerste, als het misgaat wil dat nog niet zeggen dat de intenties van de actoren slecht zijn. Ten tweede, de overheid heeft de pech opgezadeld te worden met de ‘moeilijkste gevallen’, precies die gevallen waar de markt ook niet zomaar zorgt voor goede uitkomsten. Logisch dat het daar ook vaker misgaat. Maar het is wel interessant te bestuderen waarom het misgaat bij de overheid. Wat zijn de onderliggende mechanismen? Ik doe dat aan de hand van twee concrete voorbeelden.
Vaccins en medicijnen
Nu we in een pandemie zitten en afhankelijk zijn van farmaceutische bedrijven om vaccins te ontwikkelen, luidt de roep dat de overheid die vaccins beter zelf kan maken. En als we toch bezig zijn, laten we dan van de hele farmaceutische keten, van ontwikkeling tot distributie, een overheidstaak maken dan zijn we daar ook meteen vanaf. Dat is geen goed idee om minimaal twee redenen.
Risico(mijdend)
Het ontwikkelen van medicijnen vraagt grote investeringen met een flinke kans dat het mislukt. Typisch het terrein van de markt, want aandeelhouders en durfkapitalisten zitten er niet mee dat er dingen fout gaan zolang het maar gemiddeld goed gaat. Ik zie geen minister van VWS aan de Kamer uitleggen dat er twee miljard euro gestopt is in een medicijn, maar dat dat geld weg is omdat het medicijn toch niet blijkt te werken of te veel vervelende bijwerkingen heeft. Overheden zijn vaak risicomijdend omdat de focus vooral is op wat er misgaat: daar worden bewindspersonen op afgerekend, en minder op wat er goed gaat. Mondige burgers en (sociale) media versterken dat proces door bij elke niet uitgekomen verwachting een ophefcircus op te tuigen.
Snelheid
Bedrijven die grote sommen geld stoppen in een avontuur willen graag zo snel mogelijk rendement. De druk die de markt genereert om zo snel mogelijk een veilig werkzaam medicijn te produceren is veel minder aanwezig bij de overheid. Bovendien is bij de overheid het proces om het doel te bereiken minstens net zo belangrijk als het bereiken van het doel zelf. Het gevolg is dat de medicijnen er misschien wel komen bij de overheid maar minder snel. Deze twee belemmeringen maken het produceren en innoveren van een medicijn door de overheid tot een bijzonder kansarm parcours.
De overheid doet zorg
Nu zou je kunnen betogen dat het wat flauw is om de overheid af te serveren door ze een zeer risicovol product te laten maken. Maar goed, de suggestie wordt regelmatig gedaan, dus we moeten er toch op ingaan. Laten we dichter bij huis kijken. Het nieuwe kabinet schaft de marktwerking in de zorg helemaal af zoals de nodige partijen willen. Die optie is minder onwaarschijnlijk, want er zijn genoeg landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, waar dat al jaren de realiteit is. En de kwestie is van nature veel minder dichotoom want ook in ons huidige stelsel heeft de overheid al een enorme vinger in de pap. Wat kan er dan misgaan?
Informatie/prikkels
Hoewel het huidige stelsel verre van perfect werkt, levert de concurrentie tussen verzekeraars en andere partijen in diverse schakels van de keten wel de informatie en prikkels op om doelmatig met middelen om te gaan. Een verzekeraar die niet goed inkoopt, komt in financieel zwaar weer. Een ziekenhuis dat teveel onnodige verrichtingen levert of inefficiënt met vastgoed en ruimte omgaat komt in de financiële problemen. Trek je dat uit het systeem, dan trek je de prikkels er ook uit en moet de overheid zichzelf gaan sturen op doelmatigheid. Het is dan ook opvallend dat in landen waar de overheid de regie in handen heeft er allerlei ‘markttrucjes’ worden uitgehaald om doelmatigheid na te streven.
Wachtlijsten of aanspraken
Als de overheid als monopolistische inkoper de budgetten verdeelt, zijn er maar twee manieren om een rem op uitgaven te krijgen. Of de aanspraken worden versmald, maar dan rennen mensen met een dikke portemonnee naar de private sector en krijg je tweedeling. Of er ontstaan langere wachtlijsten. Dat is een wetmatigheid, die we niet alleen terugzagen in de tijden dat er nog ziekenfondsen waren, maar ook in het Verenigd Koninkrijk waar de wachtlijsten aanzienlijk langer zijn dan hier en er de facto sprake is van een tweedeling.
Lessen van de toeslagenaffaire
Zijn er lessen te trekken uit de toeslagenaffaire over het functioneren van de overheid bij de zorg? Wat we daar zagen was een bureaucratisch systeem van ontmenselijking, en zodanig opgeknipte verantwoordelijkheid dat niemand zich nog ergens verantwoordelijk voor voelde. En een overheid die zich bepaald niet klantvriendelijk toonde, niet snel leerde van fouten en zo buigzaam was al schokbeton. Nu is die affaire wel de overheid op zijn slechtst en gaat het niet overal zo. Maar bij grootschalige verstrekkingen van middelen of diensten zien we deze elementen wel vaker in enige vorm terugkomen. Er is geen reden aan te nemen dat bij het runnen van een enorm complexe operatie als een zorgstelsel dit allemaal kan worden voorkomen.
Optimisme
Ik deel dan ook niet het optimisme van de partijen die denken dat de overheid wel even de zorg kan fixen of goedkope geneesmiddelen kan produceren. Maar met deze constatering zijn we er nog niet. Wat dan wel?
Andere overheid
De keuze is zelden tussen markt óf overheid, het gaat om markt én overheid. De kunst is om de markt te benutten voor de dingen waar markten goed in zijn en vice versa bij de overheid. Neem geneesmiddelen. Gebruik het durfkapitaal om de hoge risicovolle investeringen te financieren, maar verander het speelveld als de innovatie eenmaal gedaan is, om strategisch gedrag en torenhoge prijzen te vermijden. Dat kan wanneer de overheid het patent afkoopt en de productie laat doen door generieke bedrijven in onderlinge concurrentie. Ook bij de zorg: versterk de regiefunctie van de overheid in die domeinen waar de markt het laat afweten (zoals bij een mogelijk faillissement van een ziekenhuis) maar laat de zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun werk blijven doen waar dat nuttig is. Op deze manier wordt de discussie constructiever dan een sleets markt versus overheid verhaal.
Marcel Canoy is is distinguished lecturer Erasmus School of Accounting and Assurance, hoogleraar gezondheidseconomie en dementie aan de Vrije Universiteit Amsterdam en daarnaast onder meer adviseur van ACM.
Foto: Province of British Columbia (Flickr Creative Commons)