Later deze maand debatteert de Tweede Kamer over ‘de integrale bekostiging van de verloskundige zorg’. Het klinkt niet erg opwindend, maar voor de Nederlandse verloskunde staat er veel op het spel. Nederland kent een uniek verloskundig stelsel, met als uitgangspunt dat gezonde vrouwen met een gewone zwangerschap het heel goed met een verloskundige af kunnen, thuis of poliklinisch. Dat stelsel drijft van oudsher op een samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn die internationaal bijzonder is, en die binnen Nederland model kan staan voor andere domeinen in de gezondheidszorg.
Zwangere vrouwen die een thuisbevalling willen zijn blij dat ze daarvoor kunnen kiezen, en bij een normale geboorte in het ziekenhuis waarderen ze de manier waarop verloskundigen hen ondersteunen. In een ode aan de vroedvrouw van zijn dochter spreekt Abdelkader Benali van ‘zachte woorden en ferme aansporingen’ (Financieel Dagblad 15 december 2020). Bovendien voorkomt het tweeledige stelsel onnodige en vaak dure medicalisering.
Onlangs is de Nederlandse thuisbevalling op de lijst met immaterieel erfgoed gezet, op voorstel van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en de Nederlandse Beroepsvereniging voor Kraamverzorgenden (NBvK, zie ook Trouw 2/1/2021). Het blijkt dan niet te gaan om interessante folklore uit voorbije tijden, maar om kwetsbare cultuur, die het waard is om beschermd te worden en een toekomst te krijgen.
Verloskundigen zijn de aangewezen beroepsgroep om daarvoor te zorgen, maar zoals het er nu voor staat zijn zij daartoe niet in staat. Hun positie als zelfstandig functionerende professional wordt ernstig bedreigd, en het verlies van hun zelfstandigheid zou het einde van het Nederlandse verloskundige stelsel én de thuisbevalling betekenen.
Bedreigd erfgoed
In de jaren zestig en zeventig vormde medicalisering een bedreiging voor de verloskundigen, maar zij werden in hun beroepenstrijd gesteund door de vrouwenbeweging en een deel van de gynaecologen. Die zorgden ervoor dat zij zich steeds in the state of the art van de verloskunde konden bijscholen, en die gaven hun een voorkeurspositie bij normale bevallingen. Bovendien werkten verloskundigen relatief goedkoop, wat hen aantrekkelijk maakte in een tijd van bezuinigingen op de verzorgingsstaat.
De uitbreiding van prenatale diagnostiek en medische interventies vormden een volgende bedreiging. Zwangere vrouwen én verloskundigen zijn zich daardoor meer bewust geworden van de risico’s van zwangerschap en geboorte. Dat verhoogde risicobesef resulteert in verdergaande medicalisering en in meer verwijzingen naar de tweede lijn.
Nieuwste bedreiging: ‘integrale bekostiging’
De introductie van integrale bekostiging dreigt de zelfstandigheid van verloskundigen definitief te ondergraven. ‘Integrale bekostiging’, dat lelijke begrip, komt neer op nieuwe vormen van financiering tussen verloskundige beroepsgroepen. Ik sprak met Joke Klinkert en Beatrijs Smulders, beiden met een lange staat van dienst in de verloskunde. Zij zien dat integrale zorg, zoals die nu vorm krijgt, een machtswinst inhoudt voor gynaecologen en ziekenhuizen.
Die machtswinst is te beschouwen als een van de effecten van de recente reorganisaties in de gezondheidszorg. Financiële belangen en marktwerking zijn in de verhoudingen binnen de zorg een grotere rol gaan spelen en verloskundigen trekken daarbij aan het kortste eind. Zij zien zich in die arena geconfronteerd met machtige, goed georganiseerde partijen, gynaecologen, ziekenhuizen en zorgverzekeraars, terwijl het hen ontbreekt aan de organisatorische slagkracht om hun professionele positie daarbinnen te verdedigen.
Klinkert en Smulders waarschuwen ervoor dat de introductie van integrale financiering de vrijgevestigde verloskundige weg zal vagen. Op dit moment is het veranderingsproces nog in een experimentele fase, maar de experimenten onder leiding van verloskundigen worden volgens hen benadeeld. Die krijgen geen geld en worden niet geëvalueerd. De experimenten die wel mogen meedoen, staan onder regie van gynaecologen en zijn vanuit ziekenhuizen georganiseerd. De rol van verloskundigen wordt daarin, net zoals in de omringende landen, gedegradeerd tot die van assistent van de gynaecoloog.
Verloskundigen verliezen recht om te declareren
Als de plannen van de minister doorgaan verliezen de verloskundigen bovendien de titel om de eerstelijns-zorg zelfstandig bij de ziektenkostenverzekeraar te declareren. Ziekenhuizen krijgen dan het recht om contracten voor de hele geboortezorgketen af te sluiten. Klinkert en Smulders zien deze ontwikkeling als de ondergang van een zelfstandige eerstelijns-geboortezorg, een dreiging die des te groter is nu ook de toezichthoudende instantie, de NZa, zich in een recente mail achter de ziekenhuizen heeft opgesteld en dit scenario ondersteunt.
Mijn gesprekspartners hebben nog een bezwaar tegen de plannen. Integrale samenwerking en financiering zijn ingevoerd uit bezorgdheid over de perinatale sterfte- en morbiditeitscijfers, maar de invoering van die zorg heeft geen daling van die sterfte tot gevolg gehad. De marges om die cijfers te verbeteren zijn sowieso klein, maar voor zover er winst is te behalen ligt die in de preventie van vroeggeboorten, gerelateerd aan ongezond leven, laaggeletterdheid, armoede.
Dat blijkt ook uit een RIVM rapport uit 2020: Beter Weten: Een Beter Begin : Samen sneller naar een betere zorg rond de zwangerschap. Denk aan kwetsbare groepen in achterstandswijken, en juist daar nemen verloskundigen een frontpositie in. Zij zijn degenen die in de wijk persoonlijk contact met zwangere vrouwen hebben, en dat is een extra argument om de eerstelijns-verloskundige zorg verder uit te bouwen en te versterken.
Wat te doen?
De strijd tussen verloskundige beroepsgroepen over de vraag ‘wie doet wat?’ was altijd een strijd over ‘medische indicaties’. Ook nu zijn die indicaties belangrijk. Door hogere eisen, verbeterde diagnostiek en veranderde risicoperceptie is de scheidslijn tussen fysiologie en pathologie minder scherp geworden. Er is een grijs gebied ontstaan, waarin de taakverdeling tussen beroepsgroepen niet op voorhand duidelijk is.
Klinkert en Smulders zien een nieuw soort medische indicaties ontstaan, die ze ‘milde indicaties’ noemen. In die grijze zone neemt het aantal verwijzingen naar de tweede lijn toe, terwijl veel van die indicaties volgens hen net zo goed binnen de eerste lijn kunnen worden afgehandeld.
Zij pleiten ervoor dat een deel van de ‘milde medische indicaties’ die nu onder regie van de gynaecoloog vallen in de toekomst door verloskundigen worden behandeld. Voorwaarde is wel dat zelfstandige verloskundigen zich net als vroeger kunnen bijscholen in de nieuwste wetenschappelijke inzichten en technologie. Maar om dit te bereiken moeten zij zich als beroepsgroep volgens Klinkert en Smulders in krachtige organisaties zoals de Verloskundige Zorg Groepen verenigen om zo hun onderhandelingspositie te versterken.
‘De integrale bekostiging’ in de politiek
Minister Van Ark buigt zich over de aanbevelingen van de Nederlandse Zorgautoriteit en overweegt door ingrepen in de betalingssystematiek veranderingen in de verloskundige zorg af te dwingen. Het gevaar daarvan is dat het fragiele bestaande stelsel daaronder bezwijkt: verloskundigen verliezen hun zelfstandigheid en worden ingelijfd in het ziekenhuis, de thuisbevalling loopt gevaar, de keuzemogelijkheden van zwangere vrouwen worden beperkt.
Om de ondergang van de Nederlandse verloskunde te voorkomen moeten ook ‘integrale zorg- en financieringsexperimenten’ onder regie van verloskundigen een kans krijgen, zodat ook zij kunnen tonen wat ze waard zijn. Tot die tijd moeten er geen ingrijpende wijzigingen in de bekostiging van de verloskundige zorg plaatsvinden.
Rineke van Daalen is socioloog.
Foto: Ard van der Leeuw (Flickr Creative Commons)