Het grote probleem van de psychiatrie is dat de voorgeschreven behandelingen niet bij alle patiënten werken. Psychiatrische stoornissen worden geclassificeerd op basis van de DSM, een internationaal handboek voor de psychiatrie. (DSM staat voor: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Het boek wordt gebruikt om behandelingseffectiviteit te voorspellen. Sommige patiënten ondervinden echter helemaal geen voordeel van een behandeling of ervaren zelfs nare bijeffecten. Zo zijn er mensen met schizofrenie die geen voordelen, maar nadelen ondervinden van de antipsychotica; mensen met een depressie die enkel nadelen ondervinden van de antidepressiva, en mensen met ADHD die enkel negatieve effecten ervaren van methylfenidaat (Ritalin of Concerta). Er zijn kortom grote individuele verschillen in behandelingseffectiviteit. Dit principe geldt niet alleen voor de psychofarmaca, maar ook voor psychologische behandelingen
Behandeling op basis van veranderingen in de hersenen
Deze verscheidenheid in effectiviteit heeft in sommige gevallen zelfs geleid tot onterechte conclusies over de werking van bepaalde behandelingen. Denk aan het debat rondom de (in)effectiviteit van antidepressiva, maar ook aan de kritische houdingen ten aanzien van het gebruik van methylfenidaat bij ADHD. Hoewel de effectiviteit van deze middelen onomstotelijk is vastgesteld, blijven sommigen beweren dat ze niet beter werken dan een placebo. Dit idee is echter gebaseerd op studies waarin men de werking toetst in groepen patiënten die samengesteld zijn op basis van de DSM; en daar gaat men de fout in.
Psychiatrische stoornissen zoals gedefinieerd in de DSM zijn spectrumstoornissen, dat wil zeggen stoornissen die niet bestaan uit een vast lijstje van problemen, maar waarbij sprake is van een heel spectrum aan problemen. Elke individuele patiënt lijdt aan een unieke constellatie van symptomen. Zo vertoont de ene persoon met het syndroom depressie totaal ander gedrag dan de andere persoon met het syndroom depressie. Dit principe geldt voor elke psychiatrische stoornis en daarom is het niet verrassend dat er sprake is van grote individuele verschillen in behandeleffectiviteit.
De syndromen en symptomen zoals gedefinieerd binnen de DSM hebben geen basis in de hersenen, dat wil zeggen ze zijn niet eenduidig geassocieerd met veranderingen in de hersenen. Een bepaald syndroom, bijvoorbeeld depressie, kan het gevolg zijn van meerdere hersenstoornissen: te weinig dopamine, te weinig serotonine of te weinig noradrenaline. Al deze hersenstoornissen kunnen zich uiten in het syndroom ‘depressie’. Er is dus geen eenduidige relatie tussen depressie en hersenstoornis. Daarom is het niet verrassend dat een behandeling (zoals een pil of een psychologische therapie) die immers werkt op de hersenen, verschillend werkt bij een en hetzelfde syndroom.
De conclusie dat middelen zoals antidepressiva niet werken is dus onterecht; feit is dat ze wel degelijk werken, maar slechts bij een bepaalde groep mensen. In de huidige praktijk, waarin behandelingen worden geïndiceerd op basis van de DSM, worden syndromen gedefinieerd op basis van symptomen. Behandeling zal in de toekomst geïndiceerd moeten worden, niet op basis van symptomen en syndromen, maar op basis van specifieke cognitieve stoornissen die een basis hebben in de hersenen.
Geen eenduidige relatie tussen serotonine en depressie
De cruciale uitdaging van de psychiatrie is om de factoren te achterhalen die wel een basis hebben in de hersenen en die wel voorspellend zijn voor behandelsucces. Neem bijvoorbeeld een bepaald soort antidepressivum dat serotonine verhoogt in de hersenen. Dat middel zal alleen werken bij mensen met te weinig serotonine. Er is geen eenduidige relatie tussen serotonine en depressie. Sommige vormen van depressie worden immers veroorzaakt door te weinig dopamine en/of te weinig noradrenaline. Mensen met deze vormen van depressie ondervinden dus geen voordeel van behandeling met serotonine. Daarom moeten we achterhalen wat wel eenduidig geassocieerd is met serotonine (en dopamine en noradrenaline).
Recent onderzoek lijkt erop te wijzen dat serotonine eenduidig geassocieerd is met strafgevoeligheid, terwijl dopamine eenduidig geassocieerd is met beloningsgevoeligheid. Het heeft dan dus meer nut om te bepalen hoe gevoelig men is voor beloning en/of straf in plaats van te bepalen of iemand ‘depressief’ is. Belonings- of strafgevoeligheid zullen betere voorspellers blijken van de effectiviteit van middelen die serotonine of dopamine verhogen.
Het hangt van de situatie af of we gedrag als gestoord beschouwen
Bij dit alles is het is van groot belang zich te realiseren dat deze neurocognitieve stoornissen die voorspellend zijn voor behandelsucces, dimensioneel zijn en niet categorisch of zwart-wit. Neurocognitieve stoornissen komen niet alleen voor bij ziekten zoals die op dit moment geclassificeerd zijn op basis van de DSM, maar ook bij bijvoorbeeld vermoeidheid of stress van gezonde mensen zonder DSM-diagnose. Bovendien hangt het van de situatie af of we bepaald gedrag als gestoord beschouwen: zo kan prikkelgevoelig gedrag optimaal zijn in de ene situatie - bijvoorbeeld op het schoolplein, waar prikkelgevoeligheid kan leiden tot creatief, sociaal en exploratief speelgedrag -, maar suboptimaal in de andere situatie - bijvoorbeeld in de klas als je goed moet luisteren en niet afgeleid wilt worden. Dit maakt de grens tussen ziekte en gezondheid bij de psychiatrie veel vager dan bij andere geneeskundevakken. Een been is gebroken of niet; of beloningsgevoelig gedrag gestoord is of niet, is een andere zaak. Het tijdperk van de traditionele categorische benadering, waarop het huidige medische model is gestoeld, zal dus plaats moeten maken voor een dimensionele benadering van gedrag.
Een benadering waarbij je kijkt naar waar iemand zit op relevante neurocognitieve dimensies zoals belonings- of strafgevoeligheid, in plaats van de benadering waarbij je mensen wel of niet in het hokje ‘depressief’ stopt, zal leiden tot behandelingen die meer op maat zijn. De persoon zal in deze benadering niet langer een ADHD’er zijn op wie men een ADHD-protocol toepast, hij zal een individu zijn die een behandeling krijgt die is afgestemd op zijn unieke neurocognitieve profiel en zijn huidige situatie. Het label ziek of gestoord zal binnen deze benadering geen functie meer hebben.
Roshan Cools is hoogleraar Cognitieve Neuropsychiatrie aan de Radboud Universiteit