Gemeenten blijken in 2015 310 miljoen over te houden aan de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aldus een onderzoek in opdracht van Binnenlands Bestuur, dat dit voorjaar bekend werd. Volgens de onderzoekers was dat nog een conservatieve schatting. De overschotten zijn bij het overgrote deel van de gemeenten te vinden en op vrijwel alle onderdelen van de Wmo: hulp bij het huishouden, begeleiding en dagbesteding.
De reacties op de overschotten logen er niet om: 'ongekend' (patiëntenfederatie NPCF), ’ongehoord' (ouderenbond ANBO)’, ‘onterechte borstklopperij' (belangenorganisatie Ieder(in)) en 'onacceptabel' (FNV). Volgens de organisaties is het geld over omdat gemeenten te weinig besteden aan hulp. De FNV wijst er bovendien op dat banen verloren gaan in de thuiszorg en medewerkers worden gedwongen tegen lagere lonen te gaan werken, terwijl er miljoenen op de plank blijven liggen.
Is het zo eenvoudig? De VNG meent van niet. De belangenorganisatie houdt het op verstandige voorzichtigheid van de zijde van gemeenten. Onderzoek van bureau Significant in opdracht van het netwerk van gemeentedirecteuren sociaal domein (NDSD) onderbouwt deze verklaring. Gemeenten concluderen dat hun speelveld bestaat uit een budget dat lager ligt dan daarvoor en in de toekomst nog verder zal krimpen. De onzekerheden leiden tot een strategie waarin de continuïteit van de zorg voorop gaat en de informatievoorziening wordt verbeterd.
Indekken tegen risico’s en onzekerheden
Daarbij is de context waarin gemeenten opereren in hoge mate onduidelijk. Voor wat betreft de Wmo waren de macro-kortingspercentages voor individuele gemeenten lange tijd onzeker. Nog steeds is er een discussie gaande over verdeelmodellen en de afbakening met andere financieringsregimes, zoals de Wet Langdurige Zorg. Bij grensgevallen hebben zorgverzekeraars de neiging om de rekening naar gemeenten door te schuiven.
Gemeenten kunnen niet anders dan zich voor die onzekerheden indekken. Met andere woorden: ze moeten op hun begroting reserveringen voor risico’s treffen. Anders dan bij de verzekeraars bestaan er geen goede risicovereveningsafspraken met andere gemeenten. Dat leidt er toe dat iedere gemeente zelf een potje voor stroppen aanmaakt. En al die potjes samen leiden tot minder besteding aan ondersteuning aan burgers. Daarbij komt dat gemeenten moeten zorgen voor een sluitende begroting, ze mogen geen budgetten overschrijden. Dus kopen ze niet meer voorzieningen in, dan ze er budget voor hebben.
Dat bij elkaar leidt tot een overschot op het macrobudget. Het naargeestige is dat zo’n overschot vervolgens voor het Rijk weer reden is om extra te bezuinigen. Zo ontstaat een negatieve decentralisatiespiraal, die als deze zich zou doorzetten natuurlijk op termijn niet zonder gevolgen kan blijven voor de kwaliteit van de gemeentelijke dienstverlening en zorg.
Verschuiving naar Wet Langdurige Zorg
Dit zijn verklaringen vanuit het perspectief van gemeenten. Wat ook gebeurt is dat aanbieders voor hun Wmo-cliënten een indicatie aanvragen voor de Wet Langdurige Zorg. Dat kan zorginhoudelijk beargumenteerd zijn omdat de problematiek toch zwaarder is (geworden). Maat het kan ook een poging zijn om in een zekerder financieel regime terecht te komen dan dat gemeenten kunnen bieden. Als dat substantiële vormen aanneemt, zal dit te merken moeten zijn in toename van het WLZ-budget. Als we naar de Rijksbegroting kijken, zien we inderdaad een groei van het WLZ-volume. Of dit echt aan een verschuiving van Wmo naar WLZ te danken is, is moeilijk precies vast te stellen, maar het is verre van denkbeeldig.
Ook het gedrag van burgers speelt een rol. Er zijn signalen dat mensen de toegewezen ondersteuning niet gebruiken. Onderzoeksbureau APE deed in de Bollenstreek onderzoek naar mensen die minder dan 60 procent van de toegekende zorg gebruikten. Een verklaring is dat een deel van de zorgindicaties niet meer actueel bleek. Cliënten zijn bijvoorbeeld ziek(er) geworden en zijn in het ziekenhuis beland, zij ontvangen inmiddels de zorg van een andere organisatie, of ze zijn overleden. Of zij geven simpelweg aan dat de zorg niet meer nodig is.
En dan is er natuurlijk nog het effect van de hoogte van de eigen bijdrage. Volgens velen zou dat een blokkade zijn om zorg ook daadwerkelijk af te nemen. Onderzoek onderstreept dat echter niet. Dat wijst er eerder op dat de meeste Wmo-cliënten alle zorg ontvangen die zij nodig hebben. ‘Slechts 2 procent neemt de zorg niet af door de eigen bijdrage’, stellen de gemeenten in de Bollenstreek opgelucht in een persbericht. De eigen bijdrage is dus nauwelijks een reden om af te zien van zorg. Maar wellicht ligt dat in stedelijke gebieden anders.
Beoogde effecten van de decentralisaties
Er is – ten slotte - nog een laatste en niet onbelangrijke verklaring voor de overschotten op de Wmo. En dat is dat de decentralisatie werkt. Nog even in herinnering: in de periode 2000 tot 2015 stegen de kosten voor langdurige zorg explosief, met zo’n 10 procent per jaar. Meer dan verklaard kan worden uit de toegenomen vergrijzing. Er was een institutionele logica op gang gebracht die meer en meer geld kostte, onder meer door de medicalisering van de ondersteuning, het verlenen van meer en duurdere zorg, en de toegenomen administratie. Gemeenten hebben daar inmiddels maatregelen op genomen. Maatregelen die de verzekeraars daarvoor niet konden nemen.
Bijvoorbeeld door de toegang tot duurdere zorg te leggen bij een Wmo-loket of sociaal team, in plaats van bij aanbieders te laten, die hun indicatie via het CIZ lieten afstempelen. Of door maatwerk te gaan leveren via een keukentafelgesprek. Dan wordt – als het goed gebeurt - samen met de inwoner gekeken naar wat nodig is in plaats van waar iemand recht op heeft. Of door substitutie toe te passen door een sociaal team lichte ondersteuningsvragen af te laten handelen, zo mogelijk met inzet van informele ondersteuning, in plaats van te verwijzen naar duurdere zorg. Of door eens kritisch te kijken naar de tarieven die werden gehanteerd. Het netwerk van gemeentedirecteuren sociaal domein liet KPMG dit onderzoeken en daaruit kwamen opslagpercentages van 50 procent aan overhead naar voren. Daar kunnen gemeenten dus winst boeken.
Als gemeenten het geld dat ze zo overhouden gebruiken om de zorg en dienstverlening verder te innoveren, de kwaliteit te verbeteren en de bureaucratie te verminderen, is daar weinig mis mee.
Banen voor ondersteuning aan kwetsbare mensen
Dat wil overigens niet zeggen dat de felle reacties van de belangenbehartigers op de gemeentelijke overschotten helemaal uit de lucht gegrepen waren. Want het blijft wrang dat in een welvarend land als Nederland een decentralisatie-operatie uitgerold wordt die dwingt te bezuinigen op de dienstverlening aan kwetsbare groepen, zoals hulp bij het huishouden aan ouderen en mensen met een beperking.
Natuurlijk valt er veel te zeggen (en te verbeteren) over hoe de hulp bij het huishouden is georganiseerd, maar waartoe gemeenten nu min of meer gedwongen worden heeft nogal eens meer weg van koud saneren dan van het herontwerpen van de organisatie van de begeleiding en ondersteuning. Wat nodig is, is een doordacht alternatief voor het creëren van serieuze banen voor ondersteuning aan mensen die moeite hebben zich staande te houden in deze samenleving. Dat is echter eerder iets dat thuishoort in het volgende regeerakkoord, dan dat dat door gemeenteraden geregeld kan worden.
Rogier den Uyl is socioloog en was tot half augustus directeur van RadarGroep, bureau voor sociale vraagstukken. Jos van der Lans is cultuurpsycholoog en publicist.
Foto: Photocapy (Flickr Creative Commons)