Mensen met een hoog inkomen en hoog opleidingsniveau leven gemiddeld genomen langer, en langer in een goede gezondheid, dan mensen met een laag inkomen en laag opleidingsniveau. Deze gezondheidsverschillen worden vaak ‘sociaaleconomische gezondheidsverschillen’ genoemd. Gezondheidsverschillen worden echter niet alleen veroorzaakt door sociaaleconomische ongelijkheid; in werkelijkheid is het complexer.
Gezondheidsverschillen overstijgen dikwijls de individuele mogelijkheden om die te beïnvloeden. Het beleid dat we sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw voeren, is vooral gericht op individuele gedragsverandering. Het effectief terugdringen van gezondheidsverschillen vergt ook aandacht voor ‘the causes of the causes’.1 Dat raakt ons allemaal.
Historische doorbraken die onvoorzien de levensverwachting verhoogden
In de afgelopen honderdvijftig jaar hebben drie doorbraken gezorgd voor een spectaculaire toename van de levensverwachting. Ten eerste was dat de opkomst van stadshygiëne met de introductie van riolering, afvalverwijdering en vers drinkwater omstreeks 1880 in veel Nederlandse steden.
Een tweede belangrijke doorbraak was de ontwikkeling van de eerste sociale wetten aan het einde van de negentiende en het begin van de twintigste eeuw. Bestaansrisico’s werden niet langer als individuele risico’s afgedaan: er kwamen collectieve maatregelen die huisvesting, arbeidstijden en arbeidsomstandigheden reguleerden én arbeiders beschermden. Tot slot was er de verbreding van toegang tot onderwijs na de Tweede Wereldoorlog. Het algemene opleidingsniveau van de bevolking steeg spectaculair.
Geen van deze doorbraken had een langere levensverwachting als doel. Dat was als het ware een positief neveneffect ervan. Het welbegrepen eigenbelang, maar ook de collectieve insteek van de maatregelen, kwamen ieders gezondheid ten goede. ‘De arts geneest de mensen stuk voor stuk, de wetgever bij miljoenen’, zei Jeremy Bentham al in 1770.2
Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal:
|
Hoe staat het nu?
Kijken naar gezondheidsverschillen is net als kijken naar sterren: je ziet het resultaat van beleid dat decennia geleden is ingezet. Dat maakt het er niet eenvoudiger op. Om de complexe werkelijkheid te begrijpen, richten we de blik op het recente verleden, vanaf eind jaren tachtig toen sociaaleconomische gezondheidsverschillen op de politieke agenda kwamen. De vraag die we ons stellen is: waar kunnen we hedendaagse doorbraken zoeken?
Ongelijkheid in wonen en leefomgeving groeit
Veel steden hebben geprofiteerd van de economische groei van de jaren 1990 en 2000. Ze leefden bijna letterlijk op en werden zo aantrekkelijk voor buitenstaanders. Groepen met lagere inkomens verplaatsten zich naar de randen van de stad en daarbuiten. Dit heeft gevolgen voor buurten waar problemen zich opstapelen, maar ook voor de stad zelf. In Amsterdam wordt bijvoorbeeld het personeelstekort in de zorg en het onderwijs direct gekoppeld aan de krapte op de woningmarkt.
Deze fenomenen worden bovendien versterkt door een regionale krimp aan de randen van Nederland, waar juist hoogopgeleide jongeren wegtrekken richting de (Rand)stad. Er waren altijd al regionale verschillen, maar de sociale en maatschappelijke segregatie tussen én binnen regio’s lijkt toe te nemen.
Dit heeft impact op het leven van mensen en hun kansen. Dat zien we ook bij het duurzaamheidsvraagstuk: de ‘winst’ van vergroening wordt niet gelijk verdeeld. Zij die het zich kunnen veroorloven zullen er het hardst van profiteren. De ongelijkheid in de samenleving wordt groter.
Bestaansonzekerheid neemt toe
Sinds de jaren tachtig is de verzorgingsstaat bijna permanent in onderhoud. De overheid deed een stap terug en de focus kwam te liggen op de eigen verantwoordelijkheid van burgers. Risico’s rondom inkomen, werk en gezondheid werden steeds meer gekoppeld aan individuele verantwoordelijkheid én keuzevrijheid. Dit leidde tot technisch gedetailleerde, maar complexe voorzieningen waarin veel mensen verdwalen. Kwetsbare jongeren lopen jeugdzorg mis; ouderen weten niet meer waar ze zorg kunnen krijgen; de wachtlijsten worden langer.
Daarnaast neemt zowel in sociale als economische termen de waarde van arbeid de laatste decennia af. Flexibele arbeid heeft een nieuwe kloof gecreëerd, waarbij hoogopgeleiden meer inkomenszekerheid genieten dan laagopgeleiden. Ook dit heeft effect op andere terreinen.
Ongeveer de helft van de huurders in Nederland heeft moeite met rondkomen en een kwart van hen heeft te weinig middelen om in het levensonderhoud te voorzien. We weten inmiddels dat een precaire woonsituatie en een onzeker inkomen chronische stress en andere gezondheidsklachten met zich meebrengen. Het verdwijnen van bestaanszekerheid betekent achteruitgang in gezondheid.
Ongelijkheid in onderwijs gaat over meer dan individuele verdienste
We leven in een meritocratische samenleving waarin onze positie lijkt te worden bepaald door onze eigen verdiensten of persoonlijk falen. Dat is een beperkte werkelijkheid. Het gezin, de wijk en de sociale omgeving waarin een kind opgroeit, leveren eveneens een bijdrage aan later succes. Ook hier versterken effecten elkaar: het lerarentekort speelt vooral in probleemwijken. Dit vergroot de ongelijkheid in onderwijskansen en wijst op een achterliggende complexiteit.
Ironisch genoeg is de waarde van een diploma gedaald door de enorme stijging van het aantal hoogopgeleiden. Vrijwilligerswerk, stages en bijbaantjes worden steeds belangrijker. Dat is niet voor iedereen even makkelijk te realiseren. Over de hele breedte neemt de druk op jongeren toe: niet alleen in het onderwijs, maar ook in hun toekomstige kansen op de woning- en arbeidsmarkt. Bestaande ongelijkheid wordt daardoor nog eens uitvergroot.
Wat leert de geschiedenis ons?
De geschiedenis leert dat de volksgezondheid het meest profiteerde van collectieve maatregelen die niet per definitie een betere gezondheid voor ogen hadden. Daarnaast kunnen we concluderen dat de oorzaken van (on)gezondheid dieper liggen dan in individueel gedrag.
De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving vindt dan ook dat de term ‘sociaaleconomische gezondheidsverschillen’ toe is aan heroverweging. Het gaat immers om de ‘complexe ongelijkheid’ achter gezondheidsverschillen: ‘the causes of the causes’. Het aanpakken van deze complexe ongelijkheid is effectiever dan een smalle focus op individueel gedrag. Complexe ongelijkheid gaat over de samenleving als geheel en is misschien wel dé sociale kwestie van deze tijd.
We moeten op zoek naar ‘de riolering’ van nu
Om gezondheidsverschillen daadwerkelijk te verkleinen, hebben we een nieuwe doorbraak nodig. Dat is in ons welbegrepen eigenbelang én ons gezamenlijk belang, want complexe ongelijkheid gaat ten koste van onze maatschappelijke welvaart, veerkracht én onze gezondheid. We moeten op zoek naar de riolering van deze tijd.
Omdat de resultaten van interventies in complexe ongelijkheid pas decennia later zichtbaar worden, zijn een langetermijnvisie én bestuurlijk doorzettingsvermogen nodig. We moeten verder durven kijken dan één kabinetstermijn. Het beleid hoeft overigens niet exclusief belegd te worden bij politici. De politiek genas wellicht bij miljoenen, maar artsen ontdekten de Vibrio cholerae en architecten bedachten de oplossing.
Kortom: het terugdringen van gezondheidsverschillen moet geen doel op zich zijn. Bredere ambities hebben indirect mogelijk een groter effect. En we moeten allemaal ons steentje bijdragen: it takes a society to fight complex inequality.
Naar een radicaal andere aanpak
De nieuwe doorbraak moet misschien wel radicaal zijn. Want hoe veerkrachtig is een samenleving wanneer een vierde van haar burgers in verregaande bestaansonzekerheid leeft? Hoe weerbaar is de arbeidsmarkt als haar flexibiliteit doorschiet? Hoe faciliteren we ontmoeting en sociale cohesie waar burgers elkaar niet vanzelf treffen?
In het licht van deze wetenschap lijken ideeën als bijvoorbeeld een basisbaan of een basisinkomen zo gek nog niet. Het aanleggen van rioleringen, het opstellen van sociale wetten en het openstellen van onderwijs waren destijds ook geen open deuren. Het betrof telkens een radicaal andere aanpak.
Wat de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving betreft, gaat het over de vraag welke samenleving we willen we op lange termijn, en hoe we die vormgeven. Dat is een opdracht voor de gehele samenleving.
Jet Bussemaker is hoogleraar LUMC en voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. Tim ’S Jongers is senior adviseur en expert op het gebied van burgerparticipatie en informele zorg in brede zin. Robert Vonk is senior adviseur bij de RVS en tevens onderzoeker aan de ESHPM.
Dit artikel is een ingekorte versie van het essay 'Gezondheidsverschillen Voorbij, complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal' van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
Noten
1. Marmot, M. (2020) Health equity in England: the Marmot review 10 years on, BMJ, 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m693.
2. Sepmle, J. (1993). Bentham's Utilitarianism and the Provision of Medical Care in Doctors, Politics and Society: Historical Essays. Clio Medica Online, Volume: 23. 30-45.
Foto: Bas Bogers (Straatfotografie.com)