‘We moeten niet vergeten dat we volksgezondheid wel kunnen bevorderen, maar dat het wettelijk vastleggen van gezondheidsdoelen voorbijgaat aan de individuele verantwoordelijkheid van mensen’, schreef voormalig staatssecretaris Karremans (Kamerbrief, 2025) naar aanleiding van het advies van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS, 2023) om gezondheidsdoelen wettelijk te verankeren.
Hiermee benadrukte Karremans dat de overheid gezondheid kan stimuleren, maar er geen verantwoordelijkheid voor kan nemen. Die verantwoordelijkheid zou primair bij het individu liggen.
Individuele verantwoordelijkheid problematisch
Het sterk benadrukken van individuele verantwoordelijkheid is echter problematisch. Onderzoek toont overtuigend aan dat met name sociaaleconomische omstandigheden bepalend zijn voor gezondheidsgedrag (Meulman, 2025).
Mensen in armoede leven gemiddeld vijf jaar korter
Het maken van gezonde keuzes is voor mensen in een kwetsbare situatie – bijvoorbeeld door geldzorgen – veel ingewikkelder. Dat vertaalt zich in grote gezondheidsverschillen: mensen in armoede leven gemiddeld vijf jaar korter en brengen zelfs eenentwintig jaar meer door in minder goede gezondheid dan mensen met een hoog inkomen. Deze verschillen nemen al jaren nauwelijks af. De RVS wijt dit mede aan het feit dat beleid te lang vooral op het individu gericht was. Toch legt ook Karremans opnieuw vooral de nadruk op individuele verantwoordelijkheid.
Om te begrijpen wat nodig is voor een eerlijke verdeling van verantwoordelijkheid voor gezondheid, keken wij naar inzichten uit de zorgethiek én naar ervaringen van lokale beleidsmakers en bewoners in kwetsbare omstandigheden.
Mensbeelden als fundament van debat
Onze maatschappij is sterk beïnvloed door meritocratisch denken
Onze maatschappij is sterk beïnvloed door meritocratisch denken: wie zich inspant wordt beloond en de markt is de beste plek om middelen te verdelen. Dit gaat uit van het idee van autonome, rationele individuen die vrij keuzes maken. Maar dit mensbeeld gaat voorbij aan relaties en context en is daarmee te beperkt om voor iedereen een gelijke kans op gezondheid te bieden.
Keuzes zijn niet zo vrij als ze lijken
Uit gesprekken met mensen die leven in een kwetsbare situatie en gemeentelijke beleidsmakers blijkt hoe bepalend de omgeving is voor dagelijks gedrag. Bewoners noemen het overweldigende aanbod van ongezonde producten, zelfs op plekken als ziekenhuizen: ‘Bij de kassa ligt alleen maar snoep. Laat daar eens een appel liggen van 25 cent.’ Beleidsmakers bevestigen dit beperkte keuzepalet: in sommige wijken bestaat 80 procent van het voedselaanbod uit ongezonde opties. Dan is er nauwelijks sprake van vrije keuze.
Pogingen van gemeenten om fastfoodzaken te weren mislukken vaak
Tegelijk blijkt dat gemeenten dit ongezonde aanbod slechts beperkt kunnen beïnvloeden. Pogingen om fastfoodzaken te weren mislukken vaak, omdat argumenten over gezondheidsbevordering juridisch weinig gewicht hebben tegenover ondernemersbelangen en marktwerking.
Wat beïnvloedt individuele verantwoordelijkheid?
Bewoners geven aan dat naast het ongezonde aanbod ook andere factoren hen beperken: gebrek aan ondersteuning vanuit overheid en instanties, ingewikkelde bureaucratische regels rond zorg en ondersteuning, en stress en geldgebrek. Beleidsmakers herkennen dat gezondheid niet alleen bestaat uit actieve leefstijlkeuzes, maar dat mensen ook ‘onderhevig zijn aan omstandigheden’. Zoals één van hen zegt: ‘Als je in een rothuis woont en geldzorgen hebt, dan is stress veel meer een factor, dan heb je veel minder echte vrije keuze.’
‘Bij mezelf vind ik wel dat ik een beetje, nou, meer gezond moet kiezen’
Toch erkennen bewoners dat zij óók zelf verantwoordelijkheid dragen: ‘Bij de overheid vind ik dat alles op het gebied van voedsel goedkoper mag en bij mezelf vind ik wel dat ik een beetje, nou, meer gezond moet kiezen.’ Beleidsmakers willen voorkomen dat gemeenten betuttelend worden: zij zien hun rol vooral in het toegankelijk maken van mogelijkheden voor gezond leven, waarna inwoners idealiter gezonde keuzes kunnen maken. Dat is bijvoorbeeld het creëren van een gezonde leefomgeving door veel groen, toegankelijke loop- en fietspaden en een gezond voedselaanbod, juist in armere wijken met veel gezondheidsachterstand.
Een bewoner zegt: ‘Ze kijken naar zichzelf. De meesten van hen hebben armoede niet geproefd’
Maar zowel bewoners als beleidsmakers signaleren dat beleid vaak wordt gemaakt door mensen die zich moeilijk kunnen voorstellen hoe het is om in ongezonde omstandigheden te leven. Een bewoner zegt: ‘Ze kijken naar zichzelf. De meesten van hen hebben armoede niet geproefd.’
Een beleidsmaker erkent dat het verwijzen naar individuele verantwoordelijkheid problematisch is: ‘We weten dat omstandigheden maken dat die eigen verantwoordelijkheid van mensen overschat wordt. Dit vind ik een voorbeeld van dat het heel erg gedacht wordt vanuit mensen die hun leven lekker op orde hebben en bewust nadenken over keuzes.’
Zorg als democratische kernwaarde
De gesprekken laten zien dat het idee dat mensen volledig autonome keuzes maken geen realistisch uitgangspunt is voor gezondheid. Een meritocratisch mensbeeld leidt tot beleid dat geen rekening houdt met ongelijkheid, afhankelijkheid en context. Daarnaast werkt marktwerking gezondheidsbevordering tegen: ongezonde voedselomgevingen ontstaan doordat economische belangen zwaarder wegen dan gezondheid.
Tronto stelt een alternatief politiek model voor waarin zorg centraal staat
Zorgethica Joan Tronto bekritiseert samenlevingen die op deze aannames zijn gebaseerd (2013). Zij stelt een alternatief politiek model voor, waarin zorg, in brede zin, centraal staat. Tronto benadrukt dat ieder mens zorg nodig heeft, aan het begin en einde van het leven en vaak ook daartussenin. Kwetsbaarheid en afhankelijkheid zijn geen uitzonderingen, maar juist wat ons als mens gelijk maakt.
Vanuit dit mensbeeld zouden samenlevingen zorg als een democratische kernwaarde moeten organiseren. Dit betekent dat een samenleving verantwoordelijkheid moet nemen voor de voorwaarden waaronder mensen gezond kunnen leven.
Gezondheid is een maatschappelijke opgave
Voor een rechtvaardig gezondheidsbeleid is een maatschappelijk gesprek nodig over de mensbeelden waarop beleid rust. Een mensbeeld dat uitgaat van de autonome, rationele mens miskent de invloed van context, relaties, stress, geld en omgeving op keuzevrijheid. Een mensbeeld dat uitgaat van gedeelde kwetsbaarheid roept op tot solidariteit en collectieve verantwoordelijkheid.
Het terugdringen van gezondheidsverschillen kan niet worden neergelegd bij individuen alleen. Het is een maatschappelijke opgave die moet worden vormgegeven samen met de mensen die door sociaaleconomische omstandigheden de minste kans hebben op een goede gezondheid. Gezond zijn is geen individuele keuze, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid.
Rixt Stuursma-Oving werkt als verloskundige en deed dit onderzoek vanuit haar master Zorgethiek en Beleid aan de Universiteit voor Humanistiek. Catelijne Mittendorff is teamleider Inclusieve Preventie bij Pharos, expertisecentrum gezondheidsverschillen.
Foto: Kampus Production via Pexels.com