Uit een internationaal vergelijkend onderzoek naar ervaringen van huisartsen en patiënten in de gezondheidszorg blijkt dat maar liefst 57 procent van de Nederlandse huisartsen vindt dat hun patiënten te veel zorg ontvangen. Dat cijfer is internationaal gezien hoog. Alleen in Duitsland is een nog groter percentage (59 procent) van de huisartsen van mening dat patiënten te veel zorg ontvangen. Daar staat tegenover dat in het Verenigd Koninkrijk slechts 12 procent van de huisartsen zegt dat patiënten te veel zorg ontvangen en dat liefst 39 procent van de Nieuw-Zeelandse huisartsen juist vindt dat hun patiënten te weinig zorg krijgen.
Huisarts handelt te defensief
Maar wat zegt dat cijfer over de werkelijke consumptie in de zorg? Als we kijken naar het aantal doktersconsulten; dat is in Nederland al jaren (internationaal) zeer gemiddeld en ligt net beneden de zes consulten per inwoner per jaar. Ook met het aantal MRI-scans bevinden we ons, ondanks de toename van 39 in 2008 naar 49 in 2010 per 1000 inwoners, in een middengroep. Daarnaast is het aantal ziekenhuisopnames in Nederland relatief laag en hanteren huisartsen een voorzichtig voorschrijfgedrag bij geneesmiddelen. Uit deze cijfers komt ergo geen bovenmatige zorgconsumptie naar voren en dat roept de vraag op waar de mening van de meerderheid van de huisartsen, als zou er sprake zijn van overconsumptie in de zorg, dan wel op is gestoeld.
Voor een antwoord op die vraag is het goed om te bedenken dat het overgrote deel (95 procent) van de gezondheidsklachten binnen de huisartspraktijk wordt opgelost en slechts 5 procent in de ziekenhuizen en andere tweedelijns instellingen. Uit meerdere nationale en internationale onderzoeken blijkt dat de angst om fouten te maken voor veel huisartsen reden is om aanvullend onderzoek te doen, te verwijzen of voor te schrijven. Transparantie over de geleverde kwaliteit, druk van de patiënt om extra onderzoek aan te vragen en onvoldoende tijd voor de arts om met de patiënt in gesprek te gaan, zijn overige redenen. Dit zijn zaken die in het huidige zorgsysteem de zorgconsumptie omhoog kunnen stuwen en de mening van 57 procent van de Nederlandse huisartsen ondersteunen.
Zorg zonder wachtlijsten heeft geen rem
In landen waar sprake is van wachtlijsten voor specialistische zorg en diagnostiek, is het percentage huisartsen dat aangeeft dat patiënten te weinig zorg ontvangen, relatief hoog. In Nederland zijn de wachtlijsten sterk teruggedrongen en is specialistische hulp veelal binnen een paar weken beschikbaar. Kennelijk ondersteunt een laagdrempelig zorgaanbod de consumptie. Ofwel, wanneer delen van zorg direct(er) toegankelijk zijn en geen wachtlijsten kennen, is er weinig rem op de consumptie. Daar kennen we in Nederland diverse voorbeelden van. Neem de fysiotherapie: in 2006 werd een maatregel genomen waardoor patiënten zonder tussenkomst van de huisarts terecht kunnen bij de fysiotherapeut. Vrijwel onmiddellijk nadat de maatregel van kracht werd, nam het aantal sessies sterk toe. Ook het percentage patiënten dat zonder verwijzing bij de fysiotherapeut kwam, steeg van ruim 21 procent in 2006 tot meer dan 41 procent 5 jaar later.
De geschetste ontwikkeling in de fysiotherapie is het gevolg van de directe toegankelijkheid, in combinatie met een aanvullend verzekeringspakket waaruit de eerste fysiotherapiebehandelingen worden vergoed. De conclusie die uit deze casus getrokken kan worden, is dan ook dat hoe groter het verzekerde pakket is, hoe meer zorg er wordt geconsumeerd. In de opvatting van de patiënt is zorg in dergelijke gevallen immers ‘gratis.’
Die opvatting zie je ook terug bij patiënten die zich zelf bij de spoedeisende hulp (SEH) melden; de zogenaamde zelfverwijzers. Tussen 43 en 70 procent van het aantal SEH-contacten is een zelfverwijzer, het percentage schommelt per regio en is afhankelijk van de mate van verstedelijking. Ruim 80 procent van de zelfverwijzers meldt zich met klachten, die ook door een huisarts gezien kunnen worden. Het is wellicht in extremo een voorbeeld van hoe ‘gratis’ en laagdrempelige zorg overconsumptie in de hand werkt.
Huisarts moet nee durven zeggen
Een andere oorzaak voor de toename van de zorgconsumptie ligt bij de patiënten. Zij informeren zich steeds vaker via het internet over hun klachten en nemen dit mee naar het consult. Uit tijdgebrek besluiten huisartsen vaker en sneller tot aanvullende diagnostiek of verwijzing. In haar toekomstvisie zegt de Landelijke Huisartsen Vereniging dat de huisarts, vanuit een vertrouwensrelatie met de patiënt voortaan veel meer een geïnformeerd ‘nee’ moet zeggen. Huisartsen kunnen als poortwachters een bijdrage leveren aan het voorkomen van onnodige verwijzingen naar en praktijk-variatie in de tweede lijn. Ervaringen in het Leids Universitair Medisch Centrum tonen aan dat transmurale richtlijnen een positief effect hebben op onnodige verwijzingen bij patiënten met hernia-achtige klachten in de eerste zes weken nadat de patiënt zich bij de huisarts meldt. Na de implementatie van een gedeelde richtlijn nam het aantal onterechte verwijzingen in Leiden in twee jaar af van 15 naar 8 procent. Dit voorbeeld laat zien dat onnodig zorggebruik kan worden voorkomen als specialisten en huisartsen onderlinge afspraken maken en huisartsen patiënten vooraf beter informeren.
Een adequate informatie-uitwisseling tussen de eerste en tweede lijn is essentieel voor de continuïteit en coördinatie van de zorg. Daarbij hoort een spilfunctie te zijn weggelegd voor de huisarts. Uit het onderzoek blijkt dat nu nog slechts 6 op de 10 Nederlandse huisartsen informatie van de specialisten ontvangen over doorgevoerde veranderingen in het behandelingsbeleid. Verbetering in de communicatie tussen zorgaanbieders kan dus tot besparingen leiden.
Conclusie
De zorg in Nederland is zeer toegankelijk. Op zich is die toegankelijke zorg een groot goed, maar er kleven ook nadelen aan. Er is bijvoorbeeld een neiging onder patiënten om de zorg als ‘gratis’’ te beschouwen. Dit laatste is een belangrijke oorzaak voor een consumptie, waarvan meer dan de helft van de huisartsen zegt dat die te groot is. Om de consumptie terug te dringen, is een gezamenlijke inspanning nodig, van patiënten, huisartsen en specialisten. Kernelementen daarbij zouden moeten zijn: kostenbewustzijn, goede afspraken, en de durf om beargumenteerd nee te zeggen.