Kosten van gezondheidszorg worden te hoog, als we niks doen

De zorg in Nederland is uitstekend geregeld; ze is toegankelijk, kwalitatief van hoog niveau en ook qua kosten doet ze het internationaal gezien heel redelijk. Maar aan die goede zorg hangt wel een prijskaartje. Vooral sinds 2000 nemen de uitgaven voor de zorg snel toe. Dat vraagt om strengere grenzen.

Onlangs heeft het Centraal Plan Bureau (CPB) een raming gemaakt voor de ontwikkeling van de zorgkosten op de langere termijn. Daarvoor heeft het CPB twee scenario’s geschreven. In het eerste scenario wordt de gematigde trend van de jaren tachtig uit de vorige eeuw doorgetrokken naar de toekomst terwijl in het tweede scenario is uitgegaan van een voortzetting van de versnelde groei uit het eerste decennium van deze eeuw. Als het tweede scenario werkelijkheid zou worden, dan is een gezin in 2040 ruim een derde van zijn inkomen (35 procent) kwijt aan zorg. Ook op collectief niveau zal de zorg een steeds grotere hap uit de taart nemen. Nu gaat 13 procent van het Bruto Nationaal Inkomen naar de zorg en straks 29 procent. Die toename zal een negatief effect hebben op de economische groei. De vraag is hoe de opgaande lijn kan worden doorbroken.

Gezonder leven levert nauwelijks besparingen op

Het eerste, meest voor de hand liggende antwoord op die vraag is: als Nederlanders gezonder gaan leven, zullen de kosten van de zorg minder stijgen. Gezondheidseconoom Johan Polder heeft er al op gewezen dat gezonde mensen niet per se minder zorg nodig hebben. De strijd tegen hart- en vaatziekten, roken, obesitas en overmatig alcoholgebruik levert weliswaar op de korte termijn besparingen op, maar gezondere mensen leven langer en hebben in de laatste fase van hun leven veel en dure zorg nodig. Als de pensioenleeftijd omhoog gaat, wordt dat beeld iets positiever. Mensen betalen dan namelijk langer belasting en dat is gunstig voor de overheidsinkomsten. Voor de pensioenfondsen blijft het echter slecht nieuws dat de mensen steeds ouder worden. Ook al gaat de pensioenleeftijd omhoog en betalen mensen dus langer premie, dan nog zullen de pensioenkassen veel meer dan nu worden aangesproken.

Een andere veel genoemde oplossing om de uitgaven af te remmen, is het vergroten van de doelmatigheid in de zorg. Dat kan op twee manieren bevorderd worden: efficiënter werken en alleen ‘adequate’ zorg aanbieden. Het gebeurt niet zelden dat er te lang door wordt behandeld waarbij de gezondheidswinst niet in verhouding staat tot de kosten. Een goed voorbeeld hiervan is het plaatsen van stents bij de populaire dotterbehandeling. Het is een behandeling die zeker bij ernstige gevallen van hart- en vaatziekten buitengewoon effectief is. Maar het punt is dat de stents nu ook worden gebruikt bij chronische klachten waar de heilzame werking veel minder evident is. Deze praktijk is een gevolg van de manier waarop ons zorgsysteem is georganiseerd waardoor nieuwe behandelingen die in principe kostendekkend zijn in het ene geval en dus besparingen opleveren, ook worden toegepast in situaties waar dat niet of veel minder het geval is.

Een andere opmerkelijk verschijnsel is de co-variatie tussen artsen en behandelingen. Onderzoek wijst bijvoorbeeld uit dat in gebieden waar veel keel-, neus-, en oorartsen zijn gevestigd, veel meer amandelen worden geknipt dan elders in het land. Datzelfde zie je ook bij hernia-, spatader-, en staarbehandelingen. Om die perverse prestatieprikkel zoveel mogelijk uit het systeem te halen, spreken verzekeraars en ziekenhuizen nu over de invoering van vaste budgetten. Dat idee sluit aan bij de manier waarop de beleidsmakers het zorgbeleid in het algemeen proberen te sturen, namelijk langs de aanbodzijde.

We moeten meer zelf betalen

Overigens, dat we de verzekeraars de opdracht hebben gegeven om namens ons de kosten van de gezondheidszorg te beheersen, betekent niet dat we dus de vraagzijde links zouden moeten laten liggen. En daarmee komt de eigen betaling in zicht. Wellicht moeten we mensen meer zelf voor zorg laten betalen. Een interessante variant daarvan is de value based insurance, ofwel het inzetten van gerichte eigen bijdragen om de zorgconsumenten te sturen. Er is al een eerste begin mee gemaakt: de patiënt die naar een bepaald ziekenhuis gaat, krijgt korting. En degene die zich, aan de huisarts voorbijgaand, meteen bij de polikliniek van een ziekenhuis meldt, krijgt een boete.

Of de verschillende beleidsmaatregelen voldoende zijn om de stijging van de kosten af te remmen, weet ik niet. Wel duidelijk is dat we moeten nadenken over de situatie die kan ontstaat als dat niet het geval zou zijn. Daarbij moet terdege rekening worden gehouden met de technische ontwikkelingen en mogelijkheden, bijvoorbeeld de gentechnologie en de biomedicals. Dat komt allemaal op ons af, maar wat willen we straks nog vergoeden? Tot nu toe is het zo dat in het basispakket van de Ziekenfondswet alle behandelingen worden opgenomen die als effectief zijn bestempeld. Soms, heel soms wordt bij hele dure medicijnen een grens getrokken. In de wet is sinds kort naast doelmatigheid en noodzakelijkheid ook het criterium kosteneffectiviteit opgenomen. Probleem is natuurlijk hoe je die effectief zou kunnen meten en wat dit betekent voor de toekomst?

Het denken over de zorg roept, soms controversiële, vragen op, zoals dient er in het zorgstelsel meer ruimte te komen voor de preferenties van mensen? Moeten er grenzen worden getrokken, ergo: het kan best zijn dat een behandeling voor sommige groepen effectief is, maar moeten we soms niet gewoon zeggen dat een behandeling te duur is? Dat deze vragen gevoelig liggen, mag niet betekenen dat we het er dus niet over hebben. Sterker nog, als de kosten van de zorg zo blijven stijgen als ze nu doen, dan komen de lastige keuzes vanzelf wel aan de orde.

Het kabinet heeft alvast een voorschot genomen op die onvermijdelijke discussie door systematisch te kijken naar het aspect van de kosteneffectiviteit bij de afbakening van het basispakket. Stel nu dat besloten zou worden om het basispakket iets minder snel te ontwikkelen en niet meteen de allernieuwste behandeling erin op te nemen, dan zou het kunnen dat op sommige plekken in de wereld een state-of the-art behandeling wordt aangeboden die in Nederland (vooralsnog) niet beschikbaar is.  Er zullen ongetwijfeld mensen zijn die ervoor zorgen dat ze altijd de beste behandeling krijgen als dat nodig is. Daarmee ontstaat dan, naast een relatief sober basispakket, ruimte voor een marktaanvullende verzekering. Invoering daarvan vereist de nodige discussie, onder meer over de vraag of het gewenst is dat de ongelijkheid tussen mensen met een kleine en grote beurs ook in de zorg manifester wordt. Hoe dan ook, moet de overheid er ten minste voor zorgen dat de markt voor de aanvullende verzekering goed wordt gereguleerd.

Samengevat, er is een aantal factoren waarmee de zorgkosten beheersbaar gemaakt kunnen worden: gezonder leven, langer doorwerken, groter kostenbewustzijn bij artsen en patiënten, eigen betalingen, herziening van het basispakket en regulering van de eventuele markt voor aanvullende verzekeringen. In essentie komt het erop neer dat in de zorgkosten strenger dan nu prioriteiten en grenzen moeten worden gesteld en dat zowel patiënten, behandelaars, politiek en overheid hun verantwoordelijkheid nemen.

Dit artikel is gebaseerd op de inleiding die Casper Ewijk, onderdirecteur van het Centraal Plan Bureau hield voor de eerste Zorgsalon in 2013 van Tranzo, Wetenschappelijk centrum voor zorg en welzijn van de Tilburg University.