In de zorg komen we vaak lastige vragen tegen, over doorbehandelen of stoppen, dwang gebruiken of autonomie gunnen. Denk bijvoorbeeld aan de discussie over euthanasie voor jongeren met ondragelijk psychisch lijden. Wat al die vragen gemeen hebben, is dat ze gaan over nare of wicked problemen waar geen eenduidige oplossingen voor bestaan.
Gedachteloos
Dat wringt met name in de gespecialiseerde zorg, waar sterk wordt geredeneerd vanuit het medisch zorgparadigma. Ofwel, na diagnose volgt behandeling. We hebben hier te maken met instrumenteel denken en doen, wat betekent dat zorgverleners doen wat altijd al gedaan is, en strikt volgens protocollen handelen.
Hier is sprake van padafhankelijk gedrag, voortspruitend uit wat de gelauwerde Israëlisch-Amerikaanse psycholoog David Kahnemann type 1 denken noemt. Automatisch, snel en onbewust denken helpt ons bij het uitvoeren van routinetaken. Waar dat soms toe kan leiden, blijkt uit het volgende voorbeeld:
Een jonge vrouw met extreme anorexia die tegen haar wil was opgenomen, liep voortdurend weg. De arts besloot haar, de vigerende behandelmethode gedachteloos toepassend, in coma te brengen en kunstmatig te voeden. Dat liep niet goed af. De vrouw kampte jaren later nog steeds met trauma’s.
Moreel beraad
Vele ziekenhuizen en instellingen organiseren een moreel beraad, om zich te buigen over de ethische dilemma’s die zich bij een behandeling kunnen voordoen.
Idealiter vormt moreel beraad een tegenwicht voor instrumenteel denken en doen in de zorg
Het Nederlands Jeugdinstituut omschrijft een moreel beraad als ‘een gestructureerd, geleid gesprek tussen professionals om ethische dilemma's in een concrete werkcasus te bespreken en tot een onderbouwd besluit te komen over gewenst handelen. (…) Het doel is niet alleen het vinden van een oplossing, maar ook het leren van het proces en het ontwikkelen van morele sensitiviteit en een gezamenlijke visie binnen een organisatie.’
Idealiter vormt moreel beraad een tegenwicht voor instrumenteel denken en doen in de zorg. Maar wat nu als het moreel beraad zelf op instrumentele wijze wordt ingezet?
- Aannames
Het doel van een moreel beraad is om kritisch te kijken naar de waarden en perspectieven die bij een voorgestelde behandeling in het geding zijn. De vraag is echter of moreel beraad voldoende ruimte gegund wordt om alle aannames van behandelaars te onderzoeken.
Behalve dat aannames onbetwist blijven, ontstaat er ook groepsdenken
In de zorg wordt vaak gerefereerd aan hoe dingen er gewoonlijk worden gedaan, om snel, en automatisch te kunnen handelen bij ingewikkelde vraagstukken. Behalve dat aannames onbetwist blijven, ontstaat er ook groepsdenken. Een vorm van denken, waaraan ook moreel beraad niet altijd lijkt te kunnen ontsnappen, en die weinig bevorderlijk is voor een kritische houding tegenover bijvoorbeeld de toepassing van de spelregels voor effectieve dwang.
- Vertrouwen
Voor het functioneren van een moreel beraad is het van groot belang dat de voorzitter ervan niet hiërarchisch denkt. Een groot verschil in kennis en hiërarchische positie van de deelnemers aan een moreel beraad creëert immers machtsongelijkheid en afhankelijkheid. Schijnberaad is dan het onvermijdelijke gevolg, waarbij de sterken meestal hun zin aan de zwakkeren weten op te leggen en de patiënten vaak hulpeloos achterblijven.
- Tijd
Om de verschillende perspectieven en morele waarden te verkennen, ethische vragen goed te begrijpen en om een zorgvuldige afweging te maken, heeft een moreel beraad tijd nodig. Het is niet iets wat je in een uurtje tussendoor kan doen.
Het gevaar van een casus afraffelen, is dat je uitkomt op een schijnoplossing
De ervaren tijdsdruk in de zorg, dus ook in het moreel beraad, leidt tot een bijna onbedwingbare behoefte aan snelle duidelijkheid en afsluiting. Het gevaar van een casus afraffelen, is dat je uitkomt op een schijnoplossing. Een oplossing die bij de deelnemers aan het moreel beraad en bij de zorgverleners een gevoel van onbehagen kan oproepen. Ook kan het patiënten het gevoel geven dat zij gezien noch gehoord zijn.
- Leren
De zin van een moreel beraad ligt niet alleen in het vinden van een oplossing. Minstens zo belangrijk is dat er van het beraad wordt geleerd over hoe processen verlopen en dat binnen de organisatie als geheel bijdraagt aan een grotere morele sensitiviteit. Ook zou het moeten bijdragen aan de totstandkoming van een gezamenlijke visie.
Maar, als een moreel beraad zich vooral richt op het vinden van een oplossing in unieke zaken krijgt het vooral een instrumenteel karakter en verliest het zijn ethische meerwaarde.
Kritisch blijven
Een moreel beraad is geen eindstation, net zomin als de behandeling van complexe problemen dat is. Sterker nog, het is van cruciaal belang dat een moreel beraad kritisch is op gevonden oplossingen. Ook moet het op de geleerde lessen blijven reflecteren. Dat betekent onder anderen dat het toegeeft als het voordien bij het verkeerde eind had. Dat laatste kost ieder mens en organisatie moeite, zeker als er ergens druk op staat.
Wil een moreel beraad kunnen bijdragen aan een betere zorg, en aan de ontwikkeling van een organisatie dan moet het ongeacht de stress die wordt ervaren altijd de bereidheid tonen om van lessen te leren. Is die bereidheid er niet, dan veroorzaakt moreel beraad eerder schade dan dat het schade herstelt of voorkomt.
Peer van der Helm is emeritus bijzonder hoogleraar Onderwijs en Zorg aan de Universiteit van Amsterdam.
Foto: Province of British Columbia (Flickr Creative Commons)