Zorg is gebaat bij spanningen

Moeten we de zorg centraal of lokaal organiseren? Moeten de schotten weg en de verantwoordelijkheid voor de zorg bij één partij komen, om spanningen te voorkomen? Nee, zeggen Sarah van Duijn en Duco Bannink van de Vrije Universiteit, spanningen zijn essentieel voor het functioneren van het zorgsysteem.

De noodzaak om samen te werken in het huidige stelsel van Wmo, Zvw, Jeugdwet en Wlz leidt tot spanning. We kunnen die spanningen weliswaar proberen weg te werken, maar dan gaan we eraan voorbij dat diezelfde spanningen ook fungeren als checks and balances van het zorgsysteem.

Samenwerking onder spanning

De decentralisaties in 2015 maakten de gemeenten verantwoordelijk voor grote delen van zorg en ondersteuning. Ook moesten zij ten behoeve van regionale afstemming met de verzekeraars gaan samenwerken, vond het Rijk.

Uit ons onderzoek blijkt dat die samenwerking onder druk staat van verticale en horizontale spanningen. Verticaal omdat de Rijksoverheid nationale kaders heeft gecreëerd waarbinnen gemeenten de zorg vervolgens lokaal moeten vormgeven. Horizontaal omdat het streven naar samenhang in het sociaal en medisch domein op gespannen voet staat met het bieden van zorg, vanuit eigen kennis en perspectief.

Als we over zorg spreken, dan hebben we het eigenlijk over drie deelsystemen: goed toegankelijke maatschappelijke zorg (Wmo); medische verzekerde zorg (Zvw) en onverzekerbare langdurige zorg (Wlz). Elk staat voor een praktische verdeling (allocatie) van verantwoordelijkheden en budgetten tussen partijen in het zorgsysteem. Hoewel het bestaan van drie deelsystemen soms een blokkade vormt voor de door het Rijk gewenste samenwerking, en het allocatiemechanisme af en toe meer op een afwentelingsmechanisme lijkt, betekent dat niet dat we de schotten dus maar weg moeten halen.

Zeker, op lokaal niveau moet er ruimte zijn voor eigen inbedding, eigen inzicht en maatwerk. Maar tegelijkertijd zijn er voor een goed functionerend systeem ook kaders en allocatiemechanismen nodig. Om te zorgen voor dekking en samenhang met het bredere zorgsysteem en om randvoorwaarden voor samenwerking te faciliteren.

Hogere kosten en langere wachttijden

Zes jaar geleden werden niet alleen grote onderdelen van de volwassenzorg gedecentraliseerd en overgeheveld, maar ook de jeugdzorg. Met dien verstande dat de jeugdzorg alleen op het bordje van de gemeente terecht kwam, omwille van een integrale aanpak. Alles in één budget zou de organisatie van de jeugdzorg goedkoper en efficiënter maken, was de gedachte. Vandaag de dag kunnen we concluderen dat het tegenovergestelde bereikt is: de uitgaven aan jeugdzorg zijn niet gedaald maar gestegen en de wachtlijsten voor complexe zorg zijn niet korter maar langer.

Die onverhoopte ontwikkeling heeft alles te maken met het ‘collectieve actieprobleem’. Dat probleem komt erop neer dat het voor een individuele gemeente bijzonder kostbaar is om complexe zorg te organiseren. Om dat probleem op te vangen, moeten alle gemeenten bijdragen aan een sluitend aanbod van complexe jeugdzorg, zelfs als ze er zelf geen of nauwelijks behoefte aan hebben. Wij vinden dat de centrale overheid wel wat meer over dit collectieve actie-probleem zou moeten nadenken, iets wat ze tot nu toe niet heeft gedaan.

Wie is verantwoordelijk voor wat?

Burgers die maatschappelijke ondersteuning nodig hebben, kunnen bij de gemeente aankloppen. Mensen met complexe problematiek kunnen bij de verzekeraar terecht. Dat verdelingssysteem functioneert redelijk. Wat niet weg neemt dat deze allocatie van verantwoordelijkheden geregeld leidt tot spanning rond de vraag wie nu eigenlijk verantwoordelijk is voor een specifiek aanbod, de gemeente of de zorgverzekeraar. En die vraag speelt vooral op als burgers zich melden met problemen die niet in de bekende hokjes passen.

We komen dan bijna vanzelf uit bij de horizontale spanning tussen integratie en differentiatie. Dan hebben we het dus over afstemming. Oftewel, hoe organiseer je een samenhangend systeem met partners aan de andere kant van een schot? Met een partner die in een heel andere wereld werkt, met uiteenlopende en mogelijk conflicterende belangen, perspectieven en werkprocessen.

Laveren tussen integratie en differentiatie is de kern van succesvol samenwerken over grenzen heen. Als we bewegen richting integratie, proberen we nader tot elkaar te komen. Als we bewegen richting differentiatie bewaken we onze eigen ideeën, prioriteiten, en kennis. Vaak wordt met afkeuring gesteld dat verschillende zorgverleners vanuit hun eigen koker denken. Maar die differentiatie is juist essentieel om de waarde van samenwerken, van de integratie, te behouden. Het gaat bij samenwerking immers om het op elkaar afstemmen van verschillende expertise en ideeën.

Spanningen zijn functioneel

Wij pleiten ervoor om de spanningen in het systeem niet weg te poetsen, maar deze juist te koesteren. Samenwerken is lastig - er gaat genoeg fout - maar het ideale systeem is een utopie. Als er dingen mis dreigen te lopen, wordt als oplossing het roer vaak volledig omgegooid. Werkt decentralisatie niet naar behoren, dan gaan we het centraal proberen, en andersom – vaak vanwege dezelfde problemen en met dezelfde argumenten.

Als we nadenken over hoe het systeem ingericht moet worden om de zorg houdbaar te houden, zouden wij ervoor pleiten om de spanningen in het systeem te erkennen en in de oplossing te verdisconteren, in plaats van over te gaan tot weer een grote stelselherziening die de organisatie van zorg geheel op zijn kop zet.

We moeten keuzes maken, maar we kunnen niet verwachten dat die keuzes ooit tot een ideaal systeem zullen leiden. Zeker is echter wel dat omvangrijke hervormingen van het zorgsysteem niet werken, behalve dat ze nimmer het beoogde resultaat zullen bereiken, zijn ze enorm kostbaar en zetten ze de wereld van de mensen die in de zorg werken volledig op zijn kop. Ons pleidooi om uit te gaan en rekening te houden met de functionele spanningen in welk systeem dan ook, is misschien slechts een druppel op de gloeiende plaat van houdbare zorg, maar getuigt wel van realisme.

Sarah van Duijn is promovendus aan de afdeling Organisatiewetenschappen van de Vrije Universiteit (VU). Duco Bannink is universitair hoofddocent Bestuurskunde en opleidingsdirecteur aan de Faculteit der Sociale Wetenschappen, eveneens van de VU.

 

Foto: Anna Shvets via Pexels