Tolereer het tekort van de psychiatrie en aanvaard ons psychisch lijden

In de psychiatrie is het op alle fronten uit de hand gelopen. Damiaan Denys laat zien wat er loos is. Het zorgstelsel faalt door tweeslachtige doelen en marktwerking. De psychiatrie is niet in staat grenzen te stellen aan onze mateloze vraag naar hulp voor psychisch lijden. Commercialisering van zorg en medicalisering van lijden dragen bij aan de onbeheersbaarheid.

Al eeuwen worstelt de mens met de vraag hoe hij zich tot psychisch lijden moeten verhouden. Die filosofische vraag is nu een sociaaleconomisch vraagstuk geworden. Sinds 1990 zijn psychische klachten wereldwijd met een derde toegenomen. Momenteel ontwikkelt één op vier mensen wereldwijd psychische stoornissen. Door de omvang en urgentie van het probleem spreekt men van een globale mentale crisis. Ondanks de hoge maatschappelijke en economische kosten, falen we collectief om adequaat op de mentale gezondheidscrisis te reageren. Geen enkel land is in staat een afdoend antwoord te formuleren op het vraagstuk van de geestelijke gezondheidszorg.

Het vraagstuk is een paradox. Ten eerste omdat het probleem contra-intuïtief is: tegen alle verwachtingen in worstelen niet de arme, onderontwikkelde maar de rijke, westerse landen met psychisch lijden. Ten tweede, omdat het probleem tot op heden onoplosbaar is: ondanks miljarden investeringen in onderzoek en betere zorg nemen psychische klachten toe en blijft het zorggebruik stijgen. De Nederlandse geestelijke gezondheidszorg bijvoorbeeld behoort tot de beste ter wereld en toch staan jaarlijks negentigduizend patiënten op de wachtlijst en blijven psychische klachten toenemen.

Om de logica van de paradox te achterhalen, ontleden we het vraagstuk in domeinen. Alle gezondheidszorg bestaat uit een zorgstelsel dat bemiddelt tussen een zorgvraag en een zorgaanbod. Het domein van het zorgstelsel vertegenwoordigt het beleid en de organisatie van de zorg door de overheid, het zorgaanbod de psychiatrie als medische discipline en de zorgvraag het psychisch lijden.

Zorgstelsel faalt op meerdere fronten

De inrichting van het zorgstelsel draagt bij aan het failliet van de geestelijke gezondheidszorg omdat het doel van de psychische zorg tweeslachtig is: zich ontfermen om patiënten met ernstige psychische stoornissen waarvoor men genezing wil bereiken binnen een medisch-psychologisch model én de bevolking bij de hand nemen om haar de weg naar geluk en ontplooiing te wijzen. Deze betrachting is onhaalbaar. De geluksaspiraties zijn op deze schaal niet te verwezenlijken en zorgprofessionals zijn niet opgeleid voor dit welzijnswerk. De ambities zijn ook onverenigbaar omdat helen van psychische lijden gepaard gaat met het opgeven van een perspectief op geluk en het aanvaarden van fundamenteel menselijk tekort.

Ten tweede faalt het zorgstelsel door een onmogelijk bestuursprincipe. De gereguleerde marktwerking mislukt omdat marktwerking en regulering geen balans vinden. De regulering belemmert de marktwerking en de marktwerking jaagt de regulering aan. De Nederlandse overheid voerde toch stug gereguleerde marktwerking door waardoor het stelsel beleidsmatig onbestuurbaar en financieel oncontroleerbaar werd. Met als gevolg dat de kwaliteit van de zorg terugliep, de toegankelijkheid afnam en de wachtlijsten groeiden. Het systeem werd duurder en inefficiënter, en genereert een massale ontevredenheid bij professionals en patiënten.

Psychiatrie creëert op verzoek psychische stoornissen

De paradox van de geestelijke gezondheidszorg is ook toe te schrijven aan het onvermogen van de psychiatrie. Zo is haar wetenschappelijke validiteit onbestendig. Omdat psychiatrie niet ondubbelzinnig het bestaan van stoornissen kan bewijzen, zijn haar definities omstreden en resultaten moeilijk te objectiveren. Dit ondergraaft haar maatschappelijke autoriteit. In enge zin omdat de subjectieve psychiatrie niet past binnen de objectieve contouren van een calculerend zorgstelsel. In brede zin omdat het falen van psychiatrie aan de wetenschappelijke toets van geldigheid in onze technocratische maatschappij haar geloofwaardigheid aantast.

De psychiatrie draagt bij aan de paradox omdat ze psychische stoornissen creëert en het zorggebruik aanmoedigt. Omdat psychisch lijden alleen nog maatschappelijk acceptabel is als een stoornis, ontwerpt psychiatrie op verzoek van de zorgconsument steeds meer psychiatrie. De psychiatrie draagt niet bij aan de epidemie door ziekmakende medicalisering en ongebreideld medicijngebruik, maar door haar onvermogen om grenzen te stellen aan onze mateloze vraag naar hulp voor psychisch lijden.

Zorgvraag stijgt omdat we menselijk falen niet meer dulden

Ten slotte kan de paradox van de geestelijke gezondheidszorg niet worden begrepen zonder de zorgvraag. De zorgvraag is geen uitdrukking van de reële nood, maar wordt aangewakkerd door commercialisering van het zorgstelsel en een meritocratische samenleving die menselijk falen niet meer duldt. Omdat psychisch lijden onacceptabel is, vertaalt ze zich vanzelfsprekend in een vraag naar meer zorg.

We nemen aan dat de hulpvraag kan worden gedefinieerd, dat ze in cijfers kan worden uitgedrukt en berekend opdat het zorgaanbod aan de zorgvraag kan worden afgestemd. Maar er is geen helder omlijnde psychische hulpvraag. Ze is volatiel, afhankelijk van onze perspectieven op een stoornis, ziekte of aandoening. De zorgvraag is geen adequate afspiegeling van het psychisch lijden omdat ze gestalte krijgt door het zorgaanbod, niet door innerlijke behoefte. We hebben het lijden en de zorg gecommercialiseerd. Ze worden op dezelfde manier aan de man gebracht als skivakanties en autoverzekeringen.

Idealiter wordt een hulpvraag begrensd door de maatstaf van abnormaal psychisch lijden. Maar er is geen wetenschappelijk criterium om de grens tussen normaliteit en abnormaliteit af te bakenen. De westerse normaliteit wordt getoetst aan het ideaalbeeld van de mens als een productief product. We hebben de normaliteit verengd tot een smalle strook, waarop slechts een minderheid zich wankel staande kan houden. De helft van de bevolking voldoet aan de diagnose van een psychische stoornis omdat we een mensbeeld huldigen waaraan de helft van de bevolking niet aan kan voldoen. Onze hulpvraag is buitensporig en staat niet meer in verhouding met de capaciteit en expertise van de geestelijke gezondheidszorg die is bedoeld voor patiënten met ernstige psychische stoornissen.

We moeten alle domeinen tegelijkertijd aanpassen

Het is geen toeval dat het failliet van het zorgstelsel samenvalt met een wetenschappelijke crisis van de psychiatrie en het culturele onbehagen van onze samenleving. De tekortkomingen in het ene veroorzaken tekortkomingen in het andere domein. Een overambitieuze hulpvraag is enkel mogelijk door een gebrek aan scherpe definities van psychische stoornissen. Het zorgstelsel wordt tot overregulering gedwongen omdat de omvang van de hulpvraag niet kan worden bedwongen. Door overregulering verlaten professionals hun vak waardoor de zorgvraag onbeantwoord blijft en het ongenoegen toeneemt. Zo is de geestelijke gezondheidszorg terechtgekomen in een gevaarlijke spin van negatieve spiralen waarbij elke nieuwe oplossing een volgend probleem veroorzaakt.

Omdat stelsel, aanbod en vraag met elkaar zijn verweven, is elke eenzijdige oplossing voor het probleem van de geestelijke gezondheidszorg bij voorbaat gedoemd te mislukken. Het is zinloos om meer opgeleide psychiaters in te zetten als ze wegens bezuinigingen hun dure werk niet mogen uitvoeren. Het is weinig efficiënt om het zorgbudget met een miljard te verhogen als het aan administratie wordt besteed. Het helpt niet om zorgaanbieders financiële kortingen op te leggen als de ongeremde hulpvraag aan de voordeur niet wordt ingedamd.

Wil men de cirkel doorbreken, dan horen alle domeinen zich tegelijkertijd aan te passen: we moeten bereid zijn het zorgstelsel aan te passen, het tekort van de psychiatrie te tolereren en ons psychisch lijden als normaliteit te aanvaarden.

Damiaan Denys is hoogleraar Psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam (UVA) en afdelingshoofd aan het Amsterdam UMC. Zijn laatste boek, ‘Het tekort van het teveel’ (2020), biedt een indringende analyse van onze zieke relatie met het gezonde psychisch lijden.

 

Foto: Dmitry Schemelev via Unsplash

Dit artikel is 3112 keer bekeken.

Reacties op dit artikel (4)

  1. Er zijn leukere manieren om het dagelijkse leven voor elkaar te krijgen. De Vijf Ritmes, Biodanza en Open Floor zijn internationale dansvormen. Ze behoren tot de psychomotorische wetenschap van dans en beweging. Iedere teacher is DJ, maar allemaal hebben ze circa 30 en soms 40 jaar ervaring met emoties en expressie. Een vorm van aandacht voor jezelf en het onderhouden van lichaam en geest op de allerleukste manier die er bestaat, door samen te dansen!

    En vergeet alles wat je bedenkt over dansen, want dit kan iedereen! Je mag jezelf ‘helemaal’ uitproberen en iedere dans die je doet, is een nieuw avontuur om jezelf te leren kennen. Je fantasie, je creativiteit, wat durf je en wie ben je vandaag? Deze dansvormen bestaan al circa 60 jaar en er wordt overal ter wereld les gegeven. Vaak buiten als dat kan, maar teachers zoeken en vinden veel fijne gebouwen met een unieke sfeer, waar je heerlijk wordt verwend. Maar wie emoties of spanning op wil ruimen, dat mag ook, want dan ben je er daarna op een positieve manier vanaf. We vormen een wereldbeweging van iedereen die durft te dansen, so lets make the world a dancefloor and dance!

  2. Tolerantie van het Psychiatrisch Tekort van Denys snijdt onvoldoende diep in de psychose van de psychiatrie en de verafgoding van de massa (o.a. zorgprofessionals) in de psychiatrische fantasie. Hij bekritiseert maar relativeert nog onvoldoende de psychiatrie als een sociopolitieke constructie die wil doen geloven dat het wetenschappelijk is. De vinger wordt nog onvoldoende gelegd op de koloniserende psychiatrie die nationaal en wereldwijd psychosociale levensproblemen pathologiseert in een westerse classificatiemodel (het DSM model). Een classificatie die nog kort geleden homoseksualiteit als ziekte beschouwde. Voor arme doelgroepen en landen is het hierbij het gevaar van armoedepyschiatrisering groot. De combi van deze met klasse- en rasjustitie is al lang bekend onder bijv. de zwarte Amerikaanse bevolking en de ‘etnische’ groepen in Nederland.

    Sinds de jaren ’60 kaarte Thomas Szasz in zijn The Myth of Mental Illness de waanzin van de psychiatrie aan, maar werd dit afgedaan als irrealistische anti-psychiatrie. Pas lange tijd hierna kwamen publicaties los van sociale wetenschappers , o.a. van medisch antropologen (bijv. James Davies en Roy Richard Grinker) en systeemtherapeuten (o.a. Gregory Bateson en Carl Whitaker), die de ernstige gevaren van de psychiatrie en de ego-psychologie aan de kaak stelden.
    Thans zien we de massale vormen van kindpsychiatrisering en medicalisering waar kinderen op jonge leeftijd bij levensproblemen vrij snel in aanraking komen met individualiserende psychiaters en gedragswetenschappers. Los van psychiatrische etiketten en stigma leidt dit ook vaak tot een marginalisering en verzwakking van ouders (en gezinnen). Deze individualisering vormt een van de kernproblemen van ‘child focus’ van de huidige jeugdzorg. Voor niet-westerse ouders kwam deze individualisering vaak harder aan. Procentueel lopen zij meer kans dat hun kinderen uit huis worden geplaatst. Hoewel we ondertussen ook weten dat de psychiatrisering niet alleen top-down tot stand komt maar ook bottom up door ouders, kinderen en beleidsmakers wordt gewenst. Laatstgenoemde groep is hetzelfde als de eerste groep gaan praten en denken.

    Net als Denys geloof ik dat de uitweg uit deze gekte de minimalisering van de psychiatrie is en het kiezen voor een nieuwe generatie welzijns- en gezinswerk; maar dan een die de psychiatrisering durft te verlaten en die technisch getraind is in adequate normalisering en ontzorging. Cruciaal is dat dan de huidige zorgfinanciering door beleidsmakers met nieuw inzicht wordt afgebouwd en de psychiatrie wordt teruggedrongen.

  3. Wellicht kan de ‘onbeheersbaarheid’ van al deze maatschappelijke problemen van de psychiatrie nog uitkomst bieden. Laat zij vooral aan zichzelf ten gronde gaan.
    Voor de psychiatrie maar ook psychologie is zeker de volgende uitspraak van de Franse filosoof Michel Foucault uit zijn ‘micro fysica van de macht (’77) van toepassing:

    “Zou men zich niet allereerst dienen af te vragen welk machtsstreven besloten ligt in de pretentie een wetenschap te zijn?”

  4. Ooit twitterde Denys, filosoof, psychiater, publicist, oud-voorzitter van de psychiaters, theaterdier en wat al niet meer en in zijn vrije tijd ook nog een harde biologische psychiater die veel verwacht van ‘deep brain stimulatie’. dwz dat hij met sondes in uw en mijn hoofd wil, niet in dat van hemzelf: ‘liefde krijg je van je moeder, genezing komt van mij’. Met die genezing valt het wel mee, zo valt uit dit artikel op te maken. Hij toetert meteen dat de Nederlandse ggz tot de beste van de wereld behoort, onderbouwt dat niet (waarom zou dat zo zijn met de onze topscores op het gebied van gedwongen opnames, dwang en drang, aantal bedden, electroshocks etc.?) en sterker nog: alle argumenten die hij aanvoert leiden tot de tegenovergestelde conclusie nl. dat de wereld van de Nederlandse ggz er een is van ‘broken promises en broken dreams’ . Het aanbod kan de vraag niet aan, het stelsel zit vol met perverse prikkels, men loopt de deur plat bij de psychiater met kwaaltjes, en de ‘grote’ psychiatrie slaagt er maar niet in om de ‘echte zieken’ te genezen. Hoezo de beste ggz van de wereld? Dat er hoop zou zijn als de ggz zich op voorstel van Denys terugtrekt op het medisch-biologische fort, waar menig psychiater van droomt die alle kritiek beu is, lijkt mij ijdele hoop want juist in die hoek is het goed mis. Daar begint de ellende juist zou je kunnen zeggen omdat de ggz daar zijn meest ingedikte en gestagneerde vorm toont. Zolang de ggz blijft vasthouden aan haar erfzonde, nl. het medisch-biologische paradigma, heeft ze op termijn geen overlevingskansen. Dat langzame sterfproces zouden we kunnen versnellen door de ggz meteen op te heffen. Dat zou een hoop ellende schelen en veel eenvoudiger te doen zijn dat het overcomplexe masterplan van Denys. Dat noch tot liefde noch tot genezing leidt.

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *