Al eeuwen worstelt de mens met de vraag hoe hij zich tot psychisch lijden moeten verhouden. Die filosofische vraag is nu een sociaaleconomisch vraagstuk geworden. Sinds 1990 zijn psychische klachten wereldwijd met een derde toegenomen. Momenteel ontwikkelt één op vier mensen wereldwijd psychische stoornissen. Door de omvang en urgentie van het probleem spreekt men van een globale mentale crisis. Ondanks de hoge maatschappelijke en economische kosten, falen we collectief om adequaat op de mentale gezondheidscrisis te reageren. Geen enkel land is in staat een afdoend antwoord te formuleren op het vraagstuk van de geestelijke gezondheidszorg.
Het vraagstuk is een paradox. Ten eerste omdat het probleem contra-intuïtief is: tegen alle verwachtingen in worstelen niet de arme, onderontwikkelde maar de rijke, westerse landen met psychisch lijden. Ten tweede, omdat het probleem tot op heden onoplosbaar is: ondanks miljarden investeringen in onderzoek en betere zorg nemen psychische klachten toe en blijft het zorggebruik stijgen. De Nederlandse geestelijke gezondheidszorg bijvoorbeeld behoort tot de beste ter wereld en toch staan jaarlijks negentigduizend patiënten op de wachtlijst en blijven psychische klachten toenemen.
Om de logica van de paradox te achterhalen, ontleden we het vraagstuk in domeinen. Alle gezondheidszorg bestaat uit een zorgstelsel dat bemiddelt tussen een zorgvraag en een zorgaanbod. Het domein van het zorgstelsel vertegenwoordigt het beleid en de organisatie van de zorg door de overheid, het zorgaanbod de psychiatrie als medische discipline en de zorgvraag het psychisch lijden.
Zorgstelsel faalt op meerdere fronten
De inrichting van het zorgstelsel draagt bij aan het failliet van de geestelijke gezondheidszorg omdat het doel van de psychische zorg tweeslachtig is: zich ontfermen om patiënten met ernstige psychische stoornissen waarvoor men genezing wil bereiken binnen een medisch-psychologisch model én de bevolking bij de hand nemen om haar de weg naar geluk en ontplooiing te wijzen. Deze betrachting is onhaalbaar. De geluksaspiraties zijn op deze schaal niet te verwezenlijken en zorgprofessionals zijn niet opgeleid voor dit welzijnswerk. De ambities zijn ook onverenigbaar omdat helen van psychische lijden gepaard gaat met het opgeven van een perspectief op geluk en het aanvaarden van fundamenteel menselijk tekort.
Ten tweede faalt het zorgstelsel door een onmogelijk bestuursprincipe. De gereguleerde marktwerking mislukt omdat marktwerking en regulering geen balans vinden. De regulering belemmert de marktwerking en de marktwerking jaagt de regulering aan. De Nederlandse overheid voerde toch stug gereguleerde marktwerking door waardoor het stelsel beleidsmatig onbestuurbaar en financieel oncontroleerbaar werd. Met als gevolg dat de kwaliteit van de zorg terugliep, de toegankelijkheid afnam en de wachtlijsten groeiden. Het systeem werd duurder en inefficiënter, en genereert een massale ontevredenheid bij professionals en patiënten.
Psychiatrie creëert op verzoek psychische stoornissen
De paradox van de geestelijke gezondheidszorg is ook toe te schrijven aan het onvermogen van de psychiatrie. Zo is haar wetenschappelijke validiteit onbestendig. Omdat psychiatrie niet ondubbelzinnig het bestaan van stoornissen kan bewijzen, zijn haar definities omstreden en resultaten moeilijk te objectiveren. Dit ondergraaft haar maatschappelijke autoriteit. In enge zin omdat de subjectieve psychiatrie niet past binnen de objectieve contouren van een calculerend zorgstelsel. In brede zin omdat het falen van psychiatrie aan de wetenschappelijke toets van geldigheid in onze technocratische maatschappij haar geloofwaardigheid aantast.
De psychiatrie draagt bij aan de paradox omdat ze psychische stoornissen creëert en het zorggebruik aanmoedigt. Omdat psychisch lijden alleen nog maatschappelijk acceptabel is als een stoornis, ontwerpt psychiatrie op verzoek van de zorgconsument steeds meer psychiatrie. De psychiatrie draagt niet bij aan de epidemie door ziekmakende medicalisering en ongebreideld medicijngebruik, maar door haar onvermogen om grenzen te stellen aan onze mateloze vraag naar hulp voor psychisch lijden.
Zorgvraag stijgt omdat we menselijk falen niet meer dulden
Ten slotte kan de paradox van de geestelijke gezondheidszorg niet worden begrepen zonder de zorgvraag. De zorgvraag is geen uitdrukking van de reële nood, maar wordt aangewakkerd door commercialisering van het zorgstelsel en een meritocratische samenleving die menselijk falen niet meer duldt. Omdat psychisch lijden onacceptabel is, vertaalt ze zich vanzelfsprekend in een vraag naar meer zorg.
We nemen aan dat de hulpvraag kan worden gedefinieerd, dat ze in cijfers kan worden uitgedrukt en berekend opdat het zorgaanbod aan de zorgvraag kan worden afgestemd. Maar er is geen helder omlijnde psychische hulpvraag. Ze is volatiel, afhankelijk van onze perspectieven op een stoornis, ziekte of aandoening. De zorgvraag is geen adequate afspiegeling van het psychisch lijden omdat ze gestalte krijgt door het zorgaanbod, niet door innerlijke behoefte. We hebben het lijden en de zorg gecommercialiseerd. Ze worden op dezelfde manier aan de man gebracht als skivakanties en autoverzekeringen.
Idealiter wordt een hulpvraag begrensd door de maatstaf van abnormaal psychisch lijden. Maar er is geen wetenschappelijk criterium om de grens tussen normaliteit en abnormaliteit af te bakenen. De westerse normaliteit wordt getoetst aan het ideaalbeeld van de mens als een productief product. We hebben de normaliteit verengd tot een smalle strook, waarop slechts een minderheid zich wankel staande kan houden. De helft van de bevolking voldoet aan de diagnose van een psychische stoornis omdat we een mensbeeld huldigen waaraan de helft van de bevolking niet aan kan voldoen. Onze hulpvraag is buitensporig en staat niet meer in verhouding met de capaciteit en expertise van de geestelijke gezondheidszorg die is bedoeld voor patiënten met ernstige psychische stoornissen.
We moeten alle domeinen tegelijkertijd aanpassen
Het is geen toeval dat het failliet van het zorgstelsel samenvalt met een wetenschappelijke crisis van de psychiatrie en het culturele onbehagen van onze samenleving. De tekortkomingen in het ene veroorzaken tekortkomingen in het andere domein. Een overambitieuze hulpvraag is enkel mogelijk door een gebrek aan scherpe definities van psychische stoornissen. Het zorgstelsel wordt tot overregulering gedwongen omdat de omvang van de hulpvraag niet kan worden bedwongen. Door overregulering verlaten professionals hun vak waardoor de zorgvraag onbeantwoord blijft en het ongenoegen toeneemt. Zo is de geestelijke gezondheidszorg terechtgekomen in een gevaarlijke spin van negatieve spiralen waarbij elke nieuwe oplossing een volgend probleem veroorzaakt.
Omdat stelsel, aanbod en vraag met elkaar zijn verweven, is elke eenzijdige oplossing voor het probleem van de geestelijke gezondheidszorg bij voorbaat gedoemd te mislukken. Het is zinloos om meer opgeleide psychiaters in te zetten als ze wegens bezuinigingen hun dure werk niet mogen uitvoeren. Het is weinig efficiënt om het zorgbudget met een miljard te verhogen als het aan administratie wordt besteed. Het helpt niet om zorgaanbieders financiële kortingen op te leggen als de ongeremde hulpvraag aan de voordeur niet wordt ingedamd.
Wil men de cirkel doorbreken, dan horen alle domeinen zich tegelijkertijd aan te passen: we moeten bereid zijn het zorgstelsel aan te passen, het tekort van de psychiatrie te tolereren en ons psychisch lijden als normaliteit te aanvaarden.
Damiaan Denys is hoogleraar Psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam (UVA) en afdelingshoofd aan het Amsterdam UMC. Zijn laatste boek, ‘Het tekort van het teveel’ (2020), biedt een indringende analyse van onze zieke relatie met het gezonde psychisch lijden.
Foto: Dmitry Schemelev via Unsplash