Een samenleving die vergrijst en tegelijkertijd kampt met toenemende arbeidstekorten vraagt om een proactieve overheid. Een overheid die oplossingen zoekt dwars door sectoren en over stelselgrenzen heen. De Regio Deals zijn het modelvoorbeeld van een dergelijke aanpak. Om de leefbaarheid van hun omgeving te vergroten, wordt hierin van regio’s gevraagd om optimaal gebruik te maken van hun materiële, sociale en culturele mogelijkheden. Denk daarbij onder meer aan het organiseren van langdurige zorg thuis met een nadruk op ondersteuning in plaats van op zorg.
Tegendraads
Regionale netwerken botsen regelmatig met een zorgstelsel dat niet is gericht op regio’s of doelgroepen, maar op zorgdomeinen. Een stelsel waarin regulering is geënt op de prestaties van individuele zorgorganisaties knelt met de beoogde netwerkvorming tussen regionale partijen. Deelname eraan is voor organisaties dan ook niet zonder risico, omdat de gevolgen voor bijvoorbeeld de werktevredenheid en de kwaliteit van zorg veelal onduidelijk zijn.
Vage beleidsfiguren helpen uitwegen te vinden bij opkomende frictie
In ons etnografisch onderzoek naar regionalisering in de ouderen- en gehandicaptenzorg zien we dat de overheid zoekt naar sturingsmogelijkheden om de institutionele tegenstroom te verminderen én nieuwe routes te creëren. Die zoektocht werkt een pragmatische aanpak in de hand waarin ‘vage beleidsfiguren’, vanwege het ontbreken van wettelijke aanknopingspunten, een belangrijke rol spelen. Vage beleidsfiguren helpen uitwegen te vinden bij opkomende frictie.
Vaag
Onze bevindingen tonen aan dat vage beleidsfiguren als coördinerende mechanismen fungeren om regionale netwerken te vormen en te bestendigen. We hebben het dan over regioadviseurs en regio- en regiemanagers die zijn aangesteld door ministeries, zorgverzekeraars en kennisplatformen. Ze hebben geen duidelijke positie, taak, mandaat en formele macht om verandering te bewerkstelligen.
Ze maken slim gebruik van hun fluïde rol om regionale netwerken te vormen en bestendigen
Hun fluïde rol maakt hen vaag. Wij vroegen ons af hoe vage beleidsfiguren invloed en macht uitoefenen. Hoe zij in hun ambigue rol regionale netwerken kunnen bestendigen in beleidscontexten die dat niet per se faciliteren.
We putten uit observaties van vage beleidsfiguren tijdens allerlei regionale overleggen en landelijke bijeenkomsten en volgden hun werk op de voet vanaf 2018 tot nu. Ook trokken we samen op in regionale experimenten, zoals samenwerkingsverbanden tussen verpleeghuizen onderling of tussen verpleeghuizen met huisartsen en ziekenhuizen. En we deden verdiepende interviews met vage beleidsfiguren om te reflecteren op hun interventies en op de reacties van andere partijen hierop.
Functioneel
Vage beleidsfiguren maken slim gebruik van hun fluïde rol om regionale netwerken te vormen en bestendigen.
Vage beleidsfiguren vergaren kennis waar andere partijen geen toegang toe hebben
De uitkomsten van ons onderzoek wijzen erop dat vage figuren op drie manieren pragmatisch werken aan beleidsveranderingen en bijdragen aan de praktische doorwerking hiervan op de werkvloer.
- Beleids- en uitvoeringskennis vertalen
Vage beleidsfiguren vergaren kennis waar andere partijen geen toegang toe hebben. Ze bewegen tussen klinische werkvloeren, bestuurstafels en beleidsarena’s en vertalen beleids- en uitvoeringskennis over regionale zorg naar concrete acties. Enerzijds kunnen zij zorgorganisaties en systeempartijen daardoor stimuleren om initiatieven te ontplooien en instrumentarium te ontwikkelen die vernieuwing bevorderen. Met hun beleidskennis geven zij legitimiteit aan regionale experimenten en kunnen ze zorgorganisaties over de streep trekken.
Anderzijds vertalen vage beleidsfiguren beleids- en uitvoeringskennis van plek naar plek. Ze labelen goede voorbeelden van regionale zorg en delen dit met andere regio’s. In een regio stelde een vage beleidsfiguur voor om te starten met taakherschikking tussen verpleegkundigen en artsen. De vage beleidsfiguur had dit idee opgepikt uit een andere regio waar het nog niet was bestendigd als zorgpraktijk.
Vage beleidsfiguren benutten hun kennispositie ook om regio’s te sturen en waar nodig in te grijpen.
- Nieuwe bestuurlijke laag construeren
Vage beleidsfiguren construeren de regio als nieuwe bestuurlijke laag. Ze proberen de inzet van zorgorganisaties en systeempartijen te verschuiven naar de regio als plaats om zorg te organiseren. Dit doen ze door problemen te herschikken op regionaal niveau en te interveniëren in regionale grensbepaling.
Formele beleidsprogramma’s vormen een te beperkte basis om vanuit te werken
Een vage beleidsfiguur mobiliseerde de provincie en beleidsmakers voor regionale actie tegen de beperkte toegankelijkheid van zorg buiten kantooruren. De vage beleidsfiguur omzeilde daarbij partijen die tegen regionale zorg gekant zijn vanwege geïnstitutionaliseerde vormen van concurrentie.
Vage beleidsfiguren zoeken voortdurend naar onconventionele routes.
- Creatief omgaan met institutionele kaders
Vage beleidsfiguren gaan creatief om met institutionele kaders om zorgorganisaties én systeempartijen verantwoordelijk te maken voor regionale zorg. Uit onze observaties en gesprekken komt naar voren dat formele beleidsprogramma’s niet altijd resulteren in voldoende sturingsmogelijkheden voor regionale actie. Ze vormen een te beperkte basis om vanuit te werken.
Vage beleidsfiguren zoeken naar mogelijkheden om informeel bij te sturen. Ze gaan daarbij creatief om met de mogelijkheden die de verschillende wettelijke kaders bieden. De Wet langdurige zorg geeft zorgkantoren bijvoorbeeld weinig mogelijkheden om naast verpleeghuizen ook ziekenhuizen en huisartsenpraktijken verantwoordelijk te maken voor regionale zorg.
De Zorgverzekeringswet geeft de regionale coördinatoren van zorgverzekeraars andersom wel de mogelijkheid om ziekenhuizen te stimuleren netwerken te vormen met verpleeghuizen. Vage beleidsfiguren betrekken ook systeempartijen zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd om de regionale zorg scherp te krijgen. Zij proberen de verantwoordelijkheid van zorgorganisaties voorbij de eigen cliëntengroep te definiëren en zoeken draagvlak bij systeempartijen.
Risico’s
Hoewel vage beleidsfiguren in staat zijn om te doen wat anderen niet kunnen, zijn er gegeven hun ambigue positie ook risico’s.
Ze werken in een institutionele leegte zonder duidelijke verantwoordelijkheden
De resultaten van ons onderzoek tonen aan dat hun verantwoording beperkt is, omdat ze werken in een institutionele leegte zonder duidelijke verantwoordelijkheden. Het risico is echter dat verdere regulering hun impact eerder verkleint dan vergroot. Het is immers hun ongereguleerde rol die verandering mogelijk maakt.
Een tweede risico betreft de onduidelijkheid over de toekomst van de vage beleidsfiguur. Oftewel, is het voorstelbaar dat hij ook weer verdwijnt? Of stopt het zwemmen tegen de institutionele stroom in nooit, gezien de toenemende afhankelijkheid tussen beleid en praktijk? Wanneer is ‘de transitie’ eigenlijk klaar?
Een derde risico is dat de werkzaamheden van vage beleidsfiguren overlappen met de taken van systeempartijen zoals zorgverzekeraars. Diffuse verantwoordelijkheden kunnen resulteren in een vervaging van institutionele grenzen. En dit kan verdere bestuurlijke verrommeling in de hand werken.
De cynicus zal opmerken dat de inzet van vage beleidsfiguren een manier is om verantwoordelijkheden van overheden te maskeren of belangen van zorgpartijen te omzeilen. Een manoeuvre die ten koste gaat van de democratische legitimiteit en kan resulteren in grote regionale verschillen door gebrek aan regie door de overheid.
Vage beleidsfiguren kunnen zorgpraktijken en bestuurlijke lagen met elkaar verknopen. Hun werk in de schaduw laat zien hoe beleidsveranderingen pragmatisch tot stand kunnen komen, maar vraagt tegelijkertijd om meer politieke discussie over waar we met de zorg heen willen.
Oemar van der Woerd is netwerkonderzoeker. Iris Wallenburg is hoogleraar Sociologie van Zorg. Jitse Schuurmans is universitair docent Healthcare Governance. Wilma van der Scheer is directeur van Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en bijzonder hoogleraar Leiderschap en Besturing in de Zorg. Roland Bal is hoogleraar Beleid en Bestuur van de Gezondheidszorg. Allen zijn verbonden aan de Erasmus School of Health Policy & Management van de Erasmus Universiteit Rotterdam.
Foto: paolobarzman (Flickr Creative Commons)