Evelien Tonkens schetst in het stuk Hoe de zorg weer een publieke sector kan worden een mooi vergezicht over hoe de sector te hervormen zodat publieke waarden in de zorg (weer) de boventoon voeren. Dit zou gedaan kunnen worden door incrementele aanpassingen van het huidige zorgstelsel en voort te bouwen op ontwikkelingen die al in de sector gaande zijn, zoals regionale samenwerking en het afschaffen van de marktwerking in de zorg.
Herorganiseren van de zorg om publieke waarden voorop te stellen, moet geen doel op zich zijn
We zien veel goeds in deze voorstellen, maar het herorganiseren van de zorg om publieke waarden voorop te stellen, moet volgens ons geen doel op zich zijn en doet bovendien geen recht aan de inspanningen die dagelijks worden verricht. Het is beter om te kijken naar de specifieke uitdagingen waar de zorg voor staat en het zorgsysteem aan te passen om deze uitdagingen zo goed mogelijk het hoofd te bieden. Op dit moment gaat het daarbij vooral om het borgen van de toegankelijkheid van met name de langdurige zorg.
Regionalisering in langdurige zorg
De afgelopen jaren hebben wij praktijkonderzoek gedaan naar regionaliseringsprocessen in de langdurige zorg. Dit onderzoek doen wij op verschillende lagen van het zorgsysteem; door mee te kijken in de praktijk hoe nieuwe regionale zorgfaciliteiten werken; door te kijken naar hoe samenwerking op bestuurlijk niveau vorm krijgt, en door te volgen hoe beleidsmakers hierop proberen te anticiperen – en waarom dit soort processen soms ook stokken. Hierin werken wij samen met Vilans die zorgaanbieders in de regio ondersteunt bij het anders organiseren van de medisch-generalistische zorg.
We zien zorgprofessionals, bestuurders en beleidsmakers worstelen met het aanpassen van richtlijnen en beleidskaders
We hebben daarbij gezien dat de beweging naar meer regionale samenwerking in eerste instantie ontstaan is vanuit lokale praktijken; het beleid en ook grootschalige initiatieven zoals de regiobeelden en het Integraal Zorgakkoord volgden daarop. We zien ook zorgprofessionals, bestuurders en beleidsmakers worstelen met het aanpassen van richtlijnen en beleidskaders – bijvoorbeeld hoe samenwerking over organisatiegrenzen heen kan worden gefinancierd zonder dat kosten te hoog oplopen (Schuurmans et al., 2022).
Marktwerking
De roep om het afschaffen van marktwerking in de zorg klinkt steeds vaker, zo ook in het stuk van Evelien Tonkens. Zonder hier een pleidooi voor ‘de markt’ te willen houden (ook wij zijn regelmatig kritisch) is de vraag wel wat die markt dan precies is, en of die wel echt bestaat en daarmee de schuld kan krijgen van de problemen.
Marktinstrumenten kunnen een stimulerende werking hebben en daarmee van meerwaarde zijn voor de zorg
In de zorg bestaan verschillende sturingsinstrumenten; sommige zijn marktinstrumenten, andere zijn professionele zelfregulering en directe overheidssturing. Binnen het domein van de langdurige zorg zijn er maar een beperkt aantal marktinstrumenten. Daarbij komt dat deze marktinstrumenten soms ook een stimulerende werking hebben en daarmee van meerwaarde zijn voor de zorg, bijvoorbeeld als het gaat om innovatie en het ‘anders organiseren van zorg’.
Commerciële organisaties
We zien bijvoorbeeld in de langdurige zorg dat commerciële organisaties zorg leveren op plekken waar reguliere organisaties geen zorg meer kunnen of willen leveren. Dit gaat bijvoorbeeld om basiszorg in gevangenissen of asielzoekerscentra, of in verpleeghuizen zonder eigen behandeldienst.
Het zijn ook veelal de commerciële zorgaanbieders in de langdurige zorg die vooroplopen bij het doelmatig organiseren van (medische) zorg; in tijden van personele schaarste een belangrijke waarde om de zorg toegankelijk te houden.
Het is van belang de ‘for-profit’ zorgorganisaties te monitoren en brede toegankelijkheid te borgen
Als het afschaffen van de marktwerking betekent dat er geen for-profit zorgorganisaties meer mogen zijn, dan is het enerzijds de vraag wie de gaten gaat opvullen die achtergelaten worden als deze organisaties verdwijnen. Anderzijds verdwijnt ook een deel van de innovatiekracht uit de sector, en ook daarbij is het de vraag of 'sociale ondernemingen', zoals Tonkens schrijft, die rol voldoende kunnen oppakken. We zien op dit moment niets dat daarop wijst. Overigens is het hier wel van belang de ‘for-profit’ zorgorganisaties te monitoren en brede toegankelijkheid tot deze zorgvormen te borgen.
Grenzen aan de zorgkosten
Tonkens stelt dat de betaalbaarheid van zorg geen groot politiek vraagstuk zou moeten zijn; de samenleving verdient kwalitatief hoogwaardige zorg. Hoewel dit aantrekkelijk klinkt, zou financiële houdbaarheid van de zorg wel degelijk een belangrijk politiek thema moeten zijn. De Nederlandse bevolking vergrijst, een steeds groter deel van de bevolking heeft complexe zorg nodig en er kan ook steeds meer; voor steeds meer ziektes en aandoeningen is een behandeling beschikbaar.
We zien het tegenovergestelde van het beeld dat Tonkens schetst over politiek Den Haag
Dit alles zorgt ervoor dat de zorgkosten de komende decennia naar verwachting harder stijgen dan de groei van de overheidsinkomsten. Op zich zijn dit logische ontwikkelingen, maar het heeft wel grote implicaties voor andere belangrijke overheidstaken. Dit betekent dat er relatief minder geld uitgegeven kan worden aan onderwijs, woningbouw, infrastructuur, defensie en de energietransitie.
Het probleem is volgens ons niet zozeer dat politici de zorg vooral als uitgavelek zien dat gedicht moet worden, zoals Tonkens schetst. Het probleem is vooral dat geen van de politieke partijen met gedegen plannen komt om dit 'crowding out effect' door groeiende zorgkosten te beteugelen. We zien dus eigenlijk het tegenovergestelde van het beeld dat Tonkens schetst over politiek Den Haag en hoe er terughoudend op de groeiende zorguitgaven gereageerd wordt. Het idee dat het bevriezen van de verpleeghuiszorg en het stimuleren van zorg thuis of in kleinschalige woonvormen goedkoper zou zijn, is bijvoorbeeld nog maar de vraag. Onderzoek laat zien dat dit niet zo is (Bakx et al., 2020).
Toegankelijkheid van zorg
Naast de financiële houdbaarheid van de zorg is de toegankelijkheid het grote probleem van de komende decennia waar een oplossing voor gevonden moet worden. Dit speelt vooral in de huisartsenzorg, de langdurige zorg, de ggz en de specialistische jeugdzorg. De toegankelijkheid staat onder druk omdat de zorgvraag toeneemt, en de instroom beperkt is van, vooral, hoogopgeleide zorgmedewerkers (verpleegkundigen en artsen die binnen deze domeinen werken - denk aan huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten).
Meer opleiden alleen is hier niet het antwoord. Het probleem is dat bestaande opleidingsplekken niet gevuld worden en opgeleide zorgprofessionals (vooral verpleegkundigen) kort na de diplomering regelmatig het beroep weer verlaten. Er zijn momenteel gewoonweg niet genoeg mensen die deze functies willen invullen.
Door samenwerking kan de beschikbare medische capaciteit evenrediger en doelmatiger in een regio worden ingezet
Naast dat er sprake is van schaarste in absolute zin, is de beperkte medische capaciteit binnen deze domeinen ook ongelijk verdeeld over het land. In de ouderenzorg en de VG-sector zien wij bijvoorbeeld dat er redelijk veel grote instellingen zijn die goed in de formatie zitten, terwijl, vaak kleinere, naburige instellingen de medische zorg niet georganiseerd krijgen. Door samenwerking kan de beschikbare medische capaciteit evenrediger en doelmatiger in een regio worden ingezet. Dat is wat ons betreft de belangrijkste meerwaarde van regionale samenwerking.
Hoe nu verder?
Regionale samenwerking wordt op dit moment belemmerd door bestaande institutionele kaders en die moeten worden aangepast; dit gaat bijvoorbeeld om financiering, maar ook om professionele richtlijnen zoals aanrijdtijden. Hier is geen stelselwijziging voor nodig, maar wel aanpassing van sturingsinstrumenten.
Zorginstellingen moeten betaald worden om zorg te dragen voor een deel van de regionale populatie
Op dit moment zien we dat veel zorgorganisaties het primaat leggen bij het borgen van de kwaliteit van zorg voor de eigen, met name intramurale cliëntengroep. Daarbij blijft slechts beperkt ruimte over om de medische capaciteit regionaal in te zetten. Een oplossing hiervoor moet zowel in de bekostiging als in kwaliteitverantwoordingstructuren gezocht worden.
Zorginstellingen in de langdurige zorg worden nu gefinancierd op basis van de zorgvraag van mensen die intramuraal wonen, het zorgdragen voor mensen buiten de eigen instelling wordt betaald als 'meerwerk'; en zo wordt het veelal ook door bestuurders en zorgprofessionals gezien. We zouden, zoals Tonkens voorstelt, naar een vorm van populatiebekostiging moeten gaan, waarbij zorginstellingen betaald worden om zorg te dragen voor een deel van de regionale populatie.
Geen stelselwijziging
Maar ook bestaande kwaliteitskaders moeten worden aangepast. Op dit moment moeten instellingen verantwoording afleggen voor de kwaliteit van zorg binnen de eigen instellingsmuren. In plaats daarvan zouden regionale kwaliteitskaders moeten komen, zodat zorgorganisaties verantwoording moeten afleggen voor de kwaliteit van zorg voor alle cliënten in een bepaalde regio. Geen stelselwijziging dus, maar wel de invoering van sturingsinstrumenten die de langdurige zorg weer breder toegankelijk maken en druk halen van een groeiende groep kwetsbare mensen thuis én hun naasten.
Jitse Schuurmans is universitair docent Healthcare Governance en Iris Wallenburg is hoogleraar Sociologie van Zorg. Beiden zijn verbonden aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam.
Foto: Thirdman via Pexels.com