Marianne, een 29-jarige hbo-verpleegkundige ontwikkelde twee jaar geleden acute rugklachten. Ze kwam in een re-integratietraject, waar ze nu al twee jaar uitgebreid medisch behandeld wordt. Doordat ze moeite kreeg met het reageren op vragen van mensen over de toestand van haar rug; bezoekt ze mij, als eerstelijnspsycholoog[1], nu ook. Na bestudering van haar indrukwekkende medisch dossier is me duidelijk geworden, dat er al die tijd geen lichamelijke oorzaak werd geconstateerd voor de rugklachten, maar wel veel somatisch werd behandeld. Na haar zelf diagnostisch te hebben onderzocht, kwam ik erachter dat ze nog vóór haar rugklachten al kampte met een (onbehandelde) angststoornis en een negatief zelfbeeld.
Experimenteren met echt geïntegreerde zorg
Samenwerken in de gezondheidszorg is goed en werkt vaak beter dan concurreren. Zo gebeurt het steeds meer in de eerstelijnszorg dat hulpverleners samenwerken onder één dak, maar dat is wat mij betreft niet voldoende. Ik wil pleiten voor écht geïntegreerde zorg, zoals een huisarts en eerstelijnspsycholoog die samen eerstelijnshulp aanbieden, in één spreekkamer. Er zijn twee goede redenen om hiermee te experimenteren.
Patiëntgerichte aanpak vraagt om betere communicatie
De eerste reden is de verschuiving die de laatste jaren zichtbaar is in de geneeskunde van bio-psychosociaal naar patiëntgericht[2] (hoewel er naar mijn weten in de praktijk nauwelijks sprake was van ‘sociaal’, enkel van ‘bio’). Het patiëntgerichte accent houdt in dat er aandacht besteed moet worden aan de persoon met de ziekte en dat het perspectief van de patiënt nu veel belangrijker is geworden: medische beslissingen moeten aansluiten bij behoeften en wensen van de patiënt. Dit klinkt wellicht niet heel vooruitstrevend, maar de rechten van de patiënt zijn pas sinds kort vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomsten (wgbo; 1995, Burgerlijk Wetboek 7). Nu de patiënt toenemend in de rol van gezagvoerder komt en de arts in die van copiloot, moeten we toch constateren dat de arts te eenzijdig is opgeleid om het gehele vliegtuig in de lucht te houden. De eerstelijnspsycholoog moet als boordwerktuigbouwkundige plaatsnemen in de cockpit. De vernieuwde definitie van de relatie tussen arts en patiënt stelt namelijk hoge eisen aan de gespreksvaardigheden. Anders geformuleerd: dit betekent dat gesprekken met patiënten in psychologisch opzicht een kwalitatief hoogstaand niveau moeten krijgen. Dit is minder eenvoudig dan het op het eerste gezicht lijkt. Adequaat communiceren over gezondheidsissues is ingewikkeld, temeer daar er bij de patiënten doorgaans allerlei emoties en gevoelens meespelen op het moment van het gesprek met de zorgverlener. In de medische gesprekspraktijk doorkruist de arts het verhaal van de patiënt heel vaak met vragen die de klachten moeten verhelderen. Ongeduld en de beperkte tijd spelen een rol, maar ook binnen tien minuten kan een goed getrainde gespreksvaardigheid veel meer relevante klinische gegevens opleveren dan wanneer die training ontbreekt. Voorts leidt een goed gesprek tot een betere vertrouwensrelatie en deze vertrouwensrelatie bevordert de gezondheidstoestand van de patiënt. In de eerstelijn zijn eerstelijnspsychologen het meest aangewezen om hierin een cruciale rol te spelen.
Kijken naar mens als geheel
De tweede reden heb ik uitgebreid uitgewerkt in mijn nieuwe boek Bevrijd de psychologie. Hierin redeneer ik vanuit het idee dat de mens het product is van biologische, psychische en sociaal-culturele processen. In de vakliteratuur wordt doorgaans over een interactie gesproken tussen deze processen, maar of hier daadwerkelijk sprake van is, weten we niet. Ik ga ervan uit dat de verschillende processen dynamisch geïntegreerd zijn en niet te scheiden, en wellicht zelfs niet te onderscheiden. Om het inzicht in de afzonderlijke processen te vergroten, wordt het onderscheid in de wetenschappelijke praktijk wel gemaakt. Wetenschappers proberen binnen hun eigen gebied kennis te vergaren over de mens vanuit hun eigen optiek en met hun eigen methoden en worden de biologische, psychische en sociaal-culturele processen als relatief autonoom bestudeerd. Op die manier zien we dat er inderdaad afzonderlijke en kenmerkende determinanten en werkingsmechanismen bestaan. Echter, als we naar de mens als geheel kijken, moeten we concluderen dat de autonome mechanismen overlappen, en opeens niet meer te scheiden zijn. De wetenschappelijke disciplines verwijzen namelijk naar een (menselijke) realiteit waarvan we de structuur, samenhang en dynamiek nog maar zeer beperkt begrijpen; hoe we de kennis uit de verschillende wetenschapsgebieden moeten samenvoegen is nog onbekend.
De mens is een product van deze processen, maar de gezamenlijke invloed ervan is geen simpele optelsom. Bij het verklaren van bijvoorbeeld een depressie zijn biologische processen noodzakelijk, maar bieden zij nooit een compleet beeld. Ook psychologische fenomenen zijn zelfstandig en kennen hun eigen determinanten en mechanismen, maar kunnen ook verstoord raken en het lichaam hierbij als toneel gebruiken. Enkel een huisarts is daarom niet voldoende wanneer iemand zich met lichamelijke klachten meldt.
Spreekuur met oog voor biologische, psychische en sociale processen
En nu naar het spreekuur: de huisarts doet de biologie, de eerstelijnspsycholoog de psychologie en samen betrekken ze de sociale aspecten erbij. De patiënten weten, voordat ze om hulp komen vragen, dat het hulpaanbod geïntegreerd is en dit helpt de patiënt op den duur de eigen hulpvraag opnieuw vorm te geven. Aan de poort zitten dus twee academisch goed opgeleide, ervaren krachten en zij worden daarachter ondersteund door bijvoorbeeld de diverse hbo-ers die overal de kop op steken.
Indien Marianne bij de geïntegreerde hulpverleningspost was gekomen, had de huisarts de rug en de psycholoog de psyche onderzocht. De angststoornis was snel zichtbaar geworden en primair behandeld. De rugklachten zouden onderwerp worden van ‘afwachten wat er gebeurt zodra de psychische stoornis wijkt’.
De experimenten met deze hulpverlening kunnen, door deugdelijk onderzoek begeleid, van start in al die centra waar we toch al onder een dak werken.
Prof. Dr. J.J.L. Derksen is klinisch psycholoog
Zie verder:
Jan Derksen. Bevrijd de psychologie uit de greep van de hersenmythe. Amsterdam: Bert Bakker, 2012
[1] Zie over de psycholoog in de eerste lijn: Derksen, J.J.l. Primary care psychologists in the Netherlands: 30 years of experience. Professional Psychology: Research and Practice . Vol 40(5), Oct 2009, 493-501. Derksen, J., Jong, de J. (2011). Het profiel van de eerstelijnspsycholoog na dertig jaar. Huisarts en Wetenschap, 54, augustus,432-435.
[2] zoals wordt beschreven in een artikel over de kankerpatiënt in het juninummer van De Psycholoog.