Het amendement om een verplicht netwerkberaad te onderzoeken werd drie jaar geleden kamerbreed in de Tweede Kamer aangenomen. De Eerste Kamer twijfelt nu of ze dit besluit wel moet doorzetten, en staatssecretaris Teeven belooft in een brief (van 30 januari jl) meer onderzoek. De als ‘good practice’ genoemde Eigen Kracht-conferentie (EK-c) ligt namelijk onder vuur. Deze twijfels worden gevoed door een discussie die bijna een jaar geleden oplaaide over de effectiviteit van deze netwerkconferenties. Het waren eerst Geert Jan Stams en Peer van der Helm die ‘the state of the art’ van onderzoek naar EK-c’s (internationaal bekend als Family Group Decision Making, FGDM) bekritiseerden. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJi, 2013, p. 1) deed hier in oktober nog een schepje bovenop door te stellen dat verricht onderzoek naar deze aanpak zelfs ronduit slecht is. Het NJi en wetenschappers als Stams en Van der Helm vinden dat de effectiviteit van Eigen Kracht-conferenties bewezen moet worden met zogenoemde randomized controlled trials (rct, twee groepen waarvan er een wel en de andere, de controlegroep, niet het middel krijgt toegediend) zoals we die uit de medische wetenschap kennen. Dit zou de hoogste vorm van bewijsvoering zijn. Maar hoe ‘evidence-based’ is eigenlijk zulk onderzoek wanneer het wordt uitgevoerd buiten de gecontroleerde setting van het laboratorium of de kliniek in de sociale werkelijkheid? Kan rct-onderzoek naar EK-c’s wel eenzelfde robuustheid van onderzoeksresultaten claimen als geneesmiddelenonderzoek? Er zijn twee goede redenen waarom een rct niet de ‘gouden standaard’ is om de effecten van een Eigen Kracht-conferentie (EK-c) vast te stellen.
De weerbarstige praktijk is moeilijk controleerbaar
De eerste kritiek is dat de praktijk waarin EK-c’s worden uitgevoerd weerbarstig is en daarom moeilijk controleerbaar. EK-c’s worden vooral gehouden voor multiproblem gezinnen. Het leven van zulke gezinnen is dikwijls chaotisch. Meervoudige problemen zijn met elkaar verweven, oorzaak en gevolg lastig van elkaar te onderscheiden. Zeker zulke gezinnen leven niet in een laboratorium of klinische setting waarin de condities naar juiste omstandigheden worden gecontroleerd en waar de interventie (medicijn of placebo toedienen, bloed of urine afnemen) op een exact moment wordt uitgevoerd.
Causale gevolgen in een medische kliniek zijn daarnaast direct vast te stellen door fysiek onderzoek. Maar in hoeverre kan causaal verband in de sociale werkelijkheid van gezinnen worden bewezen, waarin onverwachte gebeurtenissen grote, onbedoelde neveneffecten sorteren? Denk bijvoorbeeld aan steunpilaren die wegvallen na een ruzie, en die juist een grote rol hadden in het plan van de EK-c. In een geneesmiddelenonderzoek zou een neveneffect zodanig worden gereduceerd dat het geen impact meer heeft op de eindresultaten. Bijvoorbeeld door proefpersonen en hun leefomstandigheden 24 uur per dag te controleren. Wie gaat multiproblem gezinnen 24 uur per dag nauwlettend in de gaten houden om te controleren of het plan wel volgens afspraak wordt uitgevoerd?
Bovendien verschillen de interventies. Een geneesmiddel is steeds weer identiek, maar een EK-c wordt uitgevoerd door mensen en is dikwijls op de situatie en behoeften van het betreffende gezin afgestemd. We vragen ons dan ook af hoe het NJi denkt klinisch onderzoek naar EK-c’s uit te voeren terwijl gezinnen in een sociale werkelijkheid leven, in de samenleving én dus buiten de kliniek (zie NJi, 2013, p. 2). De kracht van EK-c’s is dat deze in de sociale werkelijkheid worden georganiseerd, en niet in een jeugdzorgkliniek – waarin juist professionals en niet het sociale netwerk na de conferentie de overhand zullen nemen bij de uitvoering van het EK-c plan.
Grote steekproeven zijn geboden
Geen enkele rct-studie naar EK-c’s kan bogen op een grote steekproef. Vaak worden de effecten van een klein aantal participanten in de interventiegroep afgewogen ten opzichte van een even klein aantal in de controlegroep. We hebben het over aantallen van 50 tot 250 gezinnen (zie bijvoorbeeld Berzin et al., 2008; Sundell & Vinnerljung, 2004). Met de moeilijk te controleren, weerbarstige werkelijkheid in het achterhoofd, zullen onbedoelde neveneffecten bij tien gezinnen, waar een pedagogische hulpverlener eens in de week een vinger aan de pols komt houden, al snel een dusdanige impact sorteren dat de positieve effecten bij de andere gezinnen komen te vervagen.
Wanneer medicijnen in geneesmiddelenonderzoek met een kleine steekproef (minimaal 250) effectief zijn bewezen worden deze in een volgende fase verder onderzocht in het ziekenhuis of de thuissituatie. Medische onderzoekers zijn zich bewust van de beperkte invloed die zij hebben op de condities in deze omstandigheden. Om toch tot significante resultaten te komen wordt er daarom gewerkt met grotere steekproeven van minimaal 2500 patiënten waarin de effecten van outliers zodanig kunnen worden geïsoleerd dat deze geen impact meer hebben op de uiteindelijke onderzoeksresultaten. Zou dit ook niet voor effectstudies van EK-c’s de ondergrens moeten zijn willen we daadwerkelijk statisch significante resultaten genereren?
Eenkennige opvatting van goed onderzoek
De eenkennige opvatting van het NJi wat goed onderzoek is, zet ‘the state of the art’ van het onderzoek naar EK-c’s in een kwaad daglicht. Zoals we eerder betoogden laten vrijwel alle internationale studies zien dat Family Group Decision Making (Eigen Kracht) minstens net zo effectief is als traditionele vormen van hulpverlening. In plaats van te twijfelen aan de gebruikte methoden zouden er veel eerder vraagtekens gezet kunnen worden bij het bewijs dat rct’s doen opleveren.
Gideon de Jong (MSc) promoveert bij de afdeling Metamedica van het VUmc op een onderzoek over Eigen Kracht-conferenties in de openbare geestelijke gezondheidszorg.
Dr. Gert Schout werkt bij de afdeling Metamedica van het VUmc en is projectleider van een onderzoek naar de mogelijkheden van Eigen Kracht-conferenties in de OGGz en bij BOPZ-maatregelen. Voorheen was hij lector OGGz aan de Hanzehogeschool Groningen.
Prof. Dr. Tineke Abma is hoogleraar Cliëntenparticipatie in Ouderenzorg bij de afdeling Metamedica van het VUmc.
De auteurs bedanken Prof. Dr. Jan Hasker Jonkman, hoogleraar Good Clinical Practices aan de Rijksuniversiteit Groningen, voor zijn reflectie op de in dit artikel gemaakte vergelijking met rct’s in geneesmiddelenonderzoek.
Literatuur
Berzin, S.C., Cohen, E., Thomas, K. & Dawson, W. (2008). Does Family Group Decision Making affect child welfare outcomes? Findings from a randomized control study. Child Welfare, 87 (4), 35-54.
De Jong, G. & Schout, G. (2013). Eigen Kracht-conferenties: volgens internationaal onderzoek wel effectief. Sociale Vraagstukken.
Nederlands Jeugdinstituut (NJi) (2013). Advies over verplicht netwerkberaad in kader van OTS. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Sundell, K. & Vinnerljung, B. (2004). Outcomes of family group conferencing in Sweden: A 3-year follow-up. Child Abuse & Neglect, 28 (3), 267-287.
Teeven, F. (2014). Netwerkberaad in de jeugdbescherming [Brief aan de de Voorziter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 30 januari 2014]. Verkregen op 4 februari 2014.